吳 曉，孫紅霞

(蘇州市立醫(yī)院本部婦產(chǎn)科，江蘇蘇州，215002)

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)數(shù)量不斷增多，兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率明顯上升，尤其對(duì)于大面積植入的患者往往因?yàn)樾g(shù)中胎盤剝離后出血洶涌、迅猛，無(wú)快速有效的止血方法而必須切除子宮。隨著B(niǎo)超診斷水平的提高，兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的術(shù)前診斷率有明顯升高，從而使產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)此類患者在術(shù)前有充分準(zhǔn)備。隨著介入技術(shù)在產(chǎn)科的應(yīng)用，為兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入提供了新的治療手段。現(xiàn)將15例術(shù)前置管產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2011年10月蘇州市立醫(yī)院收住院分娩產(chǎn)婦共37 924例，其中有剖宮產(chǎn)史者1738例，兇險(xiǎn)型前置胎盤85例。選取兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入患者15例為治療組，年齡25～38歲，其中有人工流產(chǎn)史13例、剖宮產(chǎn)史15例、二次剖宮產(chǎn)史 3例，孕齡35+3～38+2周，產(chǎn)前彩超檢查均可見(jiàn)胎盤位于子宮下段提示前置胎盤，并顯示子宮肌層與胎盤間無(wú)明顯界限，彩色多譜勒血流圖有血流交通，其中有1例顯示膀胱壁與胎盤之間有穿透血流。選取同期B超診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的近足月患者30例作為對(duì)照組，年齡20～37歲，其中有人工流產(chǎn)史24例、剖宮產(chǎn)史30例，二次剖宮產(chǎn)史7例，孕齡35～38+4周，此30例患者僅行剖宮產(chǎn)或于剖宮產(chǎn)術(shù)后采用介入治療。兩組患者的年齡、孕齡等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)B超診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的15例患者于剖宮產(chǎn)術(shù)前在數(shù)字減影血管造影下，以Seldinger法行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，5%Simmon's導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下分別插入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。剖宮產(chǎn)術(shù)前大量備血，開(kāi)通靜脈通道，手術(shù)予以腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。術(shù)中直視下證實(shí)為胎盤大面積植入甚至達(dá)漿膜面者，立即輸血，同時(shí)盡量避開(kāi)胎盤附著部位行剖宮產(chǎn)術(shù)。娩出胎兒后以大棉墊填塞子宮下段宮腔，以壓迫止血，不使用縮宮劑，立即轉(zhuǎn)由介入科行動(dòng)脈栓塞術(shù)。以吸收性明膠海綿栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈而達(dá)到迅速止血的目的，再退至腎動(dòng)脈水平，再次造影，以防卵巢動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈分支為子宮供血致栓塞失敗，待造影證實(shí)栓塞完全后剝離胎盤。如胎盤植入面積大且深可能累計(jì)膀胱者，下推膀胱，予以亞甲紫灌注，避免造成膀胱損傷。若已證實(shí)有膀胱破裂者予以修補(bǔ)。對(duì)子宮肌層甚至漿膜面的胎盤盡量切除，八字縫合創(chuàng)面止血。術(shù)后監(jiān)測(cè)人絨毛膜促性腺激素值至正常。對(duì)照組僅行剖宮產(chǎn)或于剖宮產(chǎn)術(shù)后行置管介入治療，介入治療方法同上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血量的比較 治療組15例患者中，產(chǎn)后出血量最少為0.50 L，最多為 3.00 L，平均出血量 0.85 L。對(duì)照組30例患者中，產(chǎn)后出血量最少為0.50 L，最多為8.00 L，平均出血量 1.50 L。對(duì)照組出血量＞1.50 L的患者所占比例明顯多于治療組，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.42，P ＜0.005)(表1)。

表1 治療組與對(duì)照組出血量比較

2.2 休克病情況的比較 治療組15例患者中，有3例出血量＞2.00 L，并出現(xiàn)休克，占20%;對(duì)照組30例中，出現(xiàn)休克20例，占66.7%。對(duì)照組發(fā)生休克例數(shù)明顯多于治療組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.72，P ＜0.005)。

2.3 子宮切除的比較 治療組15例患者中無(wú)一例子宮切除，對(duì)照組30例中有15例行子宮切除術(shù)，對(duì)照組子宮切除數(shù)明顯高治療組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.25，P ＜0.005)。

3 討論

3.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生及診斷有研究報(bào)道，既往有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生前置胎盤的危險(xiǎn)性比正常孕婦高6倍［1］。同時(shí)剖宮產(chǎn)史是胎盤植入的好發(fā)因素之一。近年文獻(xiàn)報(bào)道［2］，胎盤植入發(fā)生率有升高趨勢(shì)，且70.2%合并前置胎盤，而在前置胎盤中植入胎盤的發(fā)生率為9%。此次回顧性分析兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入占兇險(xiǎn)型前置胎盤的17.6%，所占比例比較高。故對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤者，需行彩超仔細(xì)排查胎盤植入。經(jīng)腹彩色多普勒是目前臨床診斷此類患者最簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的方法，能很好地反映血流變化情況。目前彩超診斷胎盤植入假陽(yáng)性及假陰性較多，故彩超診斷胎盤植入特異性、敏感性有待于進(jìn)一步提高。特別是患者有高危因素時(shí)(孕婦年齡＞35歲、多次流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史和前置胎盤類型為中央性)，超聲醫(yī)師在檢查時(shí)應(yīng)特別注意，提高診斷的準(zhǔn)確性。另外，甲胎蛋白升高者排除胎兒神經(jīng)管畸形，如高于正常值2～5倍，或血清細(xì)胞角蛋白活性升高亦提示胎盤植入可能［3］，但彩超診斷胎盤植入的特異性較高。

3.2 兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的傳統(tǒng)治療 兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入危險(xiǎn)性大，常致術(shù)中大量快速出血，易發(fā)生休克，甚至危及產(chǎn)婦生命。傳統(tǒng)治療以手術(shù)治療為主，若為小面積植入，出血量不多，一般行保守治療［4］，胎盤剝離+部分子宮肌層鍥形切除+創(chuàng)面縫扎，術(shù)后隨訪人絨毛膜促性腺激素值，必要時(shí)給予甲氨蝶呤化療。保守治療失敗者或大面積植入甚至深達(dá)子宮漿膜層患者，如強(qiáng)行剝離胎盤常致出血洶涌，無(wú)法進(jìn)行子宮局部創(chuàng)面縫扎，可行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)甚至子宮切除術(shù)，子宮切除術(shù)雖能達(dá)到止血的目的，但是以器官喪失為代價(jià)，對(duì)患者以后生理、心理都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，使患者生活質(zhì)量降低［5-6］。因此，迫切需要一種能保全子宮的有效止血方法，而介入治療使之成為可能。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)前介入治療兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的優(yōu)勢(shì)及展望 子宮主要由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，子宮動(dòng)脈源自于髂內(nèi)動(dòng)脈，并是后者的終末支，這為產(chǎn)科介入治療提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤中的治療價(jià)值已得到肯定［7］，Cheng 等［8］認(rèn)為產(chǎn)后出血患者一般保守治療處理后效果不佳，應(yīng)首選動(dòng)脈栓塞治療，而不是傳統(tǒng)的手術(shù)治療。目前用盆腔內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)治療產(chǎn)后出血在國(guó)外已廣泛應(yīng)用，成功率高達(dá)85%～95%［9］，明顯高于盆腔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。對(duì)于介入治療的安全性，目前研究表明其對(duì)卵巢功能及生育無(wú)明顯影響［10］。

目前臨床大部分僅限于產(chǎn)后置管行介入治療產(chǎn)后出血［11］。兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入術(shù)中出血往往洶涌，剖宮產(chǎn)術(shù)后再行介入治療需花費(fèi)一定時(shí)間，常常耽誤搶救時(shí)機(jī)。此次研究于剖宮產(chǎn)術(shù)前置管，胎兒娩出后即行數(shù)字減影血管造影下動(dòng)脈栓塞術(shù)，這種方式不僅避免了胎兒射線暴露，并且為搶救患者贏得時(shí)間，明顯減少了出血量，減少休克等并發(fā)癥，并且最大可能保全子宮，值得臨床大范圍推廣。剖宮產(chǎn)術(shù)前置管對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者是一種新型有效的治療措施，具有快速、有效、安全、創(chuàng)傷小、可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)，能預(yù)防產(chǎn)后出血及迅速止血。但仍有一些臨床問(wèn)題值得探討，如何把握術(shù)前預(yù)置管的指征，對(duì)于前置胎盤彩超未提示胎盤植入患者估計(jì)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)大的是否也可剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置管，可視術(shù)中情況決定是否動(dòng)脈栓塞。同時(shí)進(jìn)一步提高胎盤植入診斷準(zhǔn)確率，有利于決定是否術(shù)前置管，從而減少產(chǎn)后出血，保全子宮。

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