曾云清

(湖南省婦幼保健院新生兒科，長沙410005)

早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒是指出生體質(zhì)量＜1500 g的早產(chǎn)兒，由于并發(fā)癥較多、病死率較高，是早產(chǎn)兒救治的重點(diǎn)。一直以來，營養(yǎng)支持均是判斷早產(chǎn)兒救治成功與否的重要指標(biāo)之一。近年來，隨著優(yōu)生優(yōu)育要求的不斷提高，對于早產(chǎn)兒，解決其高代謝需求與胃腸道功能不成熟不相適應(yīng)的問題，不僅能滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)供給需求，更能有效地促進(jìn)其胃腸道發(fā)育，改善生存質(zhì)量，已成為臨床研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)［1］。因此，該項(xiàng)研究探討兩種不同營養(yǎng)支持法在早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒中的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇湖南省婦幼保健2010年7月至2012年1月收治并確診的早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒123例，其中男嬰66例，女嬰57例，胎齡28+4～32+3周，平均31+4周，體質(zhì)量 1050～1460 g，平均 1210 g。納入標(biāo)準(zhǔn):①出生體質(zhì)量＜1500 g;②胎齡≤34周;③排除消化系統(tǒng)畸形或遺傳代謝性疾病;④排除嚴(yán)重感染、低氧血癥、嚴(yán)重先天異常等，且患兒生命體征穩(wěn)定，不需呼吸支持，均需接受鼻胃管喂養(yǎng)。在患兒家屬知情同意的基礎(chǔ)上將患兒隨機(jī)分成兩組:治療組(61例)行早期間歇持續(xù)微量喂養(yǎng)，對照組(62例)行常規(guī)胃管喂養(yǎng)。兩組患兒的胎齡、出生體質(zhì)量、頭圍、身長及Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 營養(yǎng)支持方法 兩組患兒均置于暖箱中保暖，依據(jù)體質(zhì)量計(jì)算每天所需能量，行外周靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充胃腸道喂養(yǎng)不足部分，待完成完全胃腸喂養(yǎng)后停止靜脈營養(yǎng)。治療組在此基礎(chǔ)上行早期間歇持續(xù)微量喂養(yǎng)，即待患兒出生24 h內(nèi)開始微量喂養(yǎng)，用微量輸液泵將每天的奶量通過胃管持續(xù)間斷注入，每2小時(shí)1次，中途間歇2 h，奶量從每次0.5～1.0 mL/kg 開始，根據(jù)耐受情況，每日增加0.5～1.0 mL/次，當(dāng)患兒每次奶量增加至20 mL/kg時(shí)，將每2小時(shí)1次改為每3小時(shí)1次。對照組行常規(guī)胃管喂養(yǎng)，即于患兒出生后24 h后開始鼻飼母乳，奶量同治療組，用注射器接于胃管后人工緩慢注入，每2小時(shí)1次，每次＞10 min。兩組喂養(yǎng)時(shí)間均持續(xù)至患兒有吞咽及吸吮能力、能經(jīng)口喂養(yǎng)后停止鼻飼。

表1 兩組患兒一般臨床狀況的比較

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪2～3個(gè)月，以電話或者定期回院復(fù)查的方式對患兒進(jìn)行隨訪，對比兩組患兒的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、葡萄糖(GLU)、三酰甘油(TG)、尿素氮(BUN)、血清白蛋白(ALB)及生長發(fā)育情況，并統(tǒng)計(jì)兩組患兒喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后血生化指標(biāo)的變化 兩組治療前和治療后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)(表2)。

表2 治療前后兩組患兒的生化指標(biāo)的比較

2.2 兩組患兒生長發(fā)育情況及療程的比較 兩組間比較，治療組患兒的平均每日體質(zhì)量增長高于對照組，靜脈營養(yǎng)時(shí)間、平均住院天數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。

2.3 兩組患兒喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組間比較，治療組患兒的呼吸驟停、嘔吐、腹脹、胃出血、高血糖的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(表4)。

3 討論

早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒由于吸吮和吞咽功能反射調(diào)節(jié)不健全、胃腸道消化吸收功能差、胃腸動(dòng)力弱、黏膜屏障功能低下、腸道微生態(tài)系統(tǒng)未能正常建立，常出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，而腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的成熟具有十分重要的意義［2］。目前，臨床觀點(diǎn)普遍認(rèn)為喂養(yǎng)的基本原則在于以出生體質(zhì)量為基礎(chǔ)，行早期喂養(yǎng)，從少量開始，不要操之過急，避免疲勞。在喂養(yǎng)過程中注意食物的反流及誤吸［3］。Raymond 等［4］研究認(rèn)為，常用的喂養(yǎng)方法主要有間歇胃管喂養(yǎng)、持續(xù)性胃管喂養(yǎng)、鼻十二指腸喂養(yǎng)、經(jīng)口喂養(yǎng)等，其各具利弊，當(dāng)腸道喂養(yǎng)對低體質(zhì)量兒的營養(yǎng)需要不能滿足時(shí)，可酌情使用靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。傳統(tǒng)的治療方法是在全或部分靜脈營養(yǎng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合間歇胃管喂養(yǎng)，雖然可以改善吸吮吞咽困難的狀況，但仍然可能發(fā)生胃排空遲緩［5］，再加上長期腸外營養(yǎng)不僅費(fèi)用昂貴，而且胃腸道刺激較重，易導(dǎo)致新生兒胃腸道失用性萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。低出生體質(zhì)量兒由于其機(jī)體結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育成熟、免疫力較差，腸道喂養(yǎng)較復(fù)雜，探尋一種適宜低出生體質(zhì)量兒的安全、有效、及時(shí)的喂養(yǎng)方法，已成為新生兒科醫(yī)師的當(dāng)務(wù)之急。

該項(xiàng)研究中治療組采用早期間歇持續(xù)微量喂養(yǎng)，臨床上證明療效甚佳。該項(xiàng)研究中兩組間治療前后比較血生化指標(biāo)差異不明顯(P＞0.05)，說明常規(guī)胃管喂養(yǎng)具有一定的臨床意義。由于間歇微量輸液泵胃管注入可誘發(fā)周期性釋放胃腸激素，刺激胃腸發(fā)育及代謝，較快地促進(jìn)腸道成熟，從而使平均每日體質(zhì)量增長更快，縮短靜脈營養(yǎng)時(shí)間，減少平均住院天數(shù)［7］。有研究者通過連續(xù)和間歇鼻飼喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒的影響進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)［8］，間歇胃管喂養(yǎng)能誘發(fā)胃腸激素的周期性釋放，較快地促進(jìn)腸道成熟，但由于在短時(shí)間內(nèi)注入一定量的奶液，可能引起胃過度擴(kuò)張，腦血流波動(dòng)和短暫的低氧血癥。早期間歇持續(xù)微量喂養(yǎng)既具有間歇胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，又能克服其不足。該項(xiàng)研究中治療組患兒的平均每日體質(zhì)量增長高于對照組，靜脈營養(yǎng)時(shí)間、平均住院天數(shù)均少于對照組(P＜0.05)，說明采用早期間歇持續(xù)微量喂養(yǎng)可促進(jìn)胃腸功能成熟及盡早向全腸道喂養(yǎng)轉(zhuǎn)變，從而更加安全、有效、快速地排空胃內(nèi)容物。此外，從喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥來看，該項(xiàng)研究中治療組患兒的呼吸驟停、嘔吐、腹脹、胃出血、高血糖的發(fā)生率較對照組明顯降低(P＜0.05)，這與早期間歇持續(xù)微量喂養(yǎng)可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、減少對胃的刺激、提高喂養(yǎng)耐受性、減少胃腸功能紊亂的發(fā)生有關(guān)，更進(jìn)一步證明了治療組方案是一種安全的方法。葉凌華等［9］也得到了同樣的研究結(jié)果，認(rèn)為這可能與間歇微量泵胃管注入方法可加快腸蠕動(dòng)，促進(jìn)極低出生體質(zhì)量兒胃腸道的消化吸收，減少胃食管反流及降低壞死性小腸炎等各種并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。

綜上所述，對早產(chǎn)極低體質(zhì)量兒行早期間歇持續(xù)微量喂養(yǎng)，既有利于刺激胃腸激素釋放，又能促進(jìn)更完全的胃排空，符合極低出生體質(zhì)量兒的生理特點(diǎn)，可有效地改善患兒的生長發(fā)育狀況，縮短靜脈營養(yǎng)時(shí)間，減少平均住院天數(shù)，降低喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣。

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