郭 靜，尚明煦，劉 龍

(北京市第六醫(yī)院，北京100007)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)多以危重患者為主，包括:嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)者，需要心肺復(fù)蘇者，呼吸困難者;器官、臟器衰竭者，重癥休克、敗血癥者;需要器官移植者［1］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)患者是重癥患者中主要的死亡因素，但隨著疾病的變遷、廣譜抗生素及腎上腺素的廣泛使用，多數(shù)患者中出現(xiàn)以呼吸道為主的致病菌、致病性、耐藥性的變化［2］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取北京市第六醫(yī)院2007年3月至2011年9月收治的VAP患者281例以及醫(yī)院獲得性肺炎患者293例的臨床資料。其中男315例，女259例，年齡60～88歲，體溫在38.5℃以上者占73%，血白細(xì)胞＞10×109/L占66%，X線顯示所有患者有片狀密度增高影。將ICU-VAP患者281例作為觀察組，醫(yī)院獲得性肺炎患者293例作為對照組，兩組患者在平均年齡、疾病程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 標(biāo)本采集 對于所有伴呼吸困難的患者，建立人工呼吸道，以利于呼吸，其中氣管切開17例，氣管插管改切開23例，經(jīng)口氣管插管8例，其他氣管插管9例?？梢宰孕锌忍档幕颊?，保留清晨第一口深痰，量≥1 mL共307例，對于無法自行咳痰的患者，先對口腔進(jìn)行沖洗，在無菌操作的基礎(chǔ)上，運(yùn)用無菌吸痰管吸取痰液，通過纖維支氣管鏡對呼吸道深部痰液進(jìn)行吸取109例。在患者入院后第2天清晨進(jìn)行痰液標(biāo)本采集，即刻送檢。

1.3 檢查方法 對標(biāo)本中膿性部分進(jìn)行涂片、染色、篩選，標(biāo)準(zhǔn)為在低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞＜10個、多核細(xì)胞＞25個，或鱗狀上皮細(xì)胞/多核細(xì)胞＜0.4。篩選完畢后進(jìn)行接種(血平皿、中國藍(lán)平皿)，行細(xì)菌培養(yǎng)。對非典型病原體行顆粒凝集法檢測。對常規(guī)病原體按照出現(xiàn)一株或者血培養(yǎng)出現(xiàn)有意義的致病菌就認(rèn)為其為致病菌陽性。耐藥性檢查按照2004年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員所指定的相關(guān)規(guī)則對其進(jìn)行判斷及解釋［3］。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者超廣譜β內(nèi)酰胺酶檢查率比較，觀察組檢出率為59.0%，對照組檢出率為51.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.6296，P ＞0.05)。兩組患者的致病菌分布比較，見表2。觀察組所有患者的耐藥性結(jié)果提示，ICU-VAP患者所分離出的銅綠假單胞菌對頭孢曲松、亞胺培南、氨芐西林、頭孢唑林、哌拉西林均有較高的敏感性，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、氨芐西林、頭孢唑林有較高的敏感性(表3)。

表2 兩組患者致病菌分布的比較

表3 觀察組分離到的主要致病菌及其藥敏結(jié)果(敏感菌株/檢出致病菌株)

3 討論

ICU-VAP是ICU行機(jī)械通氣維持患者病情的最主要的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)曾報(bào)道［4-5］，ICU內(nèi)的肺炎患者病死率較高，在細(xì)菌耐藥方面也顯著高于普通病房患者。為觀察ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)及其耐藥性特點(diǎn)，因此根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選取合適的抗生素，全面防治VAP，促進(jìn)患者恢復(fù)。

為觀察VAP的發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)［6-7］引起VAP發(fā)生的相關(guān)性因素主要包括:①患者自身營養(yǎng)狀況、抵抗力低下;②外界環(huán)境、空氣以及手術(shù)人員和相關(guān)器械的污染;③纖維支氣管鏡、人工呼吸道的建立以及口腔內(nèi)定植菌的誤吸;④抗生素、激素、H2受體阻滯劑的濫用，導(dǎo)致菌群、胃酸失調(diào)，引起胃腸道細(xì)菌的寄生和移位。Restrepo等［8］指出隨著呼吸道、腺體的改變，體內(nèi)分泌物及異物未能排出，加上定植于咽部的條件致病菌的誤吸，直接引起肺部的感染。該項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在VAP中主要致病菌為G－球菌，占60.0%，以銅綠假單胞菌為主。而藥敏試驗(yàn)的結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對頭孢他啶、亞胺培南最為敏感，其他G－球菌對亞胺培南、第3代頭孢類敏感，G+球菌對萬古霉素敏感。結(jié)果表明，針對不同的致病菌，選擇敏感度高的抗生素是治療和預(yù)防VAP的基本原則。然而在臨床中，在選用抗生素時(shí)，起初往往不能立刻得到藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，因此前期必須結(jié)合臨床的經(jīng)驗(yàn)、當(dāng)?shù)厥褂每股氐哪退幥闆r，有經(jīng)驗(yàn)地去選擇較為合理的抗生素。對于VAP患者，首選第3代頭孢菌素、氟喹諾酮類，用藥時(shí)多采用聯(lián)合用藥的原則，避免耐藥現(xiàn)象較早地出現(xiàn)。同時(shí)還需加強(qiáng)患者自身的身體狀況，提高患者的自身免疫力，當(dāng)其耐藥性結(jié)果出來后，針對致病菌的耐藥性選擇合適的藥物進(jìn)行治療，以提高療效。該項(xiàng)研究中，引起VAP的主要致病菌基本相似，多以存在于呼吸道的條件致病菌為主，因此在使用抗生素時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①注意對纖維支氣管鏡、霧化器、吸引器的消毒管理，建立人工呼吸道、纖維支氣管鏡的使用、霧化、吸痰等操作時(shí)必須在嚴(yán)格無菌術(shù)的條件下進(jìn)行;②監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格要求消毒、隔離操作，術(shù)前術(shù)后都應(yīng)做好消毒處理;③提高患者自身抵抗力，做好腸道去污染的預(yù)防性方案，應(yīng)加強(qiáng)抗生素使用的管理要求，合理使用抗生素;④對于癥狀穩(wěn)定的患者，為減少ICU的治療時(shí)間，在安全可靠的前提下，及時(shí)進(jìn)行脫機(jī)。

綜上所述，對于所有院內(nèi)獲得性肺炎患者，及時(shí)進(jìn)行痰液標(biāo)本的采集以及相關(guān)的藥敏試驗(yàn)，一般于入院第2天清晨進(jìn)行痰液采集，后期根據(jù)耐藥性選擇敏感的抗生素可降低耐藥和變異的發(fā)生率，改善患者的療效。該項(xiàng)研究中所得出的我院內(nèi)VAP致病菌的分布情況以及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，將會對我院今后治療VAP患者提供相應(yīng)的參考，大大改善ICU患者的治療效果，值得臨床上進(jìn)一步研究和推廣。

［1］趙玉，馮小芳.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(33):8107-8108.

［2］Jones RN，Jacobs MR，Sader HS.Evolving trends in Streptococcus pneumoniae resistance:implications for therapy of community-acquired bacterial pneumonia［J］.Int J Antimicrob Agents，2010，36(3):197-204.

［3］Hashemi SH，Soozanchi G，Jamal-Omidi S，et al.Bacterial aetiology and antimicrobial resistance of community-acquired pneumonia in the elderly and younger adults［J］.Trop Doct，2010，40(2):89-91.

［4］林梅瑟，許建平，張貽雯.頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素治療鮑氏不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(3):554-556.

［5］王昌明，王晨，何宗廣，等.銅綠假單胞菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(2):376-378.

［6］李茜，孫仁華，陳敏華.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(24):3338-3340.

［7］劉中華，劉國平，賀志文.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎32例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(27):163-164.

［8］Restrepo MI，Velez MI，Serna G，et al.Antimicrobial resistance in Hispanic patients hospitalized in San Antonio，TX with communityacquired pneumonia［J］.Hosp Pract(Minneap)，2010，38(4):108-113.