王 誠 李 琦 王宇冬 (長春市中醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 300)

下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)以老年病患居多，創(chuàng)傷大、失血多，手術(shù)時間長。老年病人常合并心肺腦疾病，心血管調(diào)節(jié)功能差。手術(shù)要求麻醉起效快、安全、維持時間長及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。本文擬觀察羅哌卡因腰椎硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)應(yīng)用于老年下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年2月至2012年1月我院擇期行人工關(guān)節(jié)置換(包括全髖、股骨頭、膝關(guān)節(jié))的老年病人80例，年齡60～70(平均65)歲。ASAⅡ～Ⅲ，體重51～70 kg，其中男42例，女38例。髖關(guān)節(jié)置換56例，膝關(guān)節(jié)置換24例。其中合并高血壓23例，冠心病5例，糖尿病6例，手術(shù)前進(jìn)行內(nèi)科相關(guān)治療使其達(dá)到手術(shù)要求的范圍。隨機(jī)分為CSEA組和連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)組各40例，兩組年齡、手術(shù)種類、并發(fā)癥無顯著差異。

1.2 方法 麻醉前常規(guī)禁食水，術(shù)前30 min苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg肌注。入室后建立靜脈通道，輸入乳酸+鈉林格注射液或羥乙基淀粉(賀斯)，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)及動脈血氧飽和度(SPO2)并給予面罩吸氧。取頭稍高腳低患側(cè)臥位，選擇L2～3或L3～4間隙進(jìn)行穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入26G腰麻針，刺入蛛網(wǎng)膜下腔見腦脊液流出后針口朝向尾側(cè)。CSEA組穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因1.5 ml，推注速度0.05 ml/s，退出腰麻針后硬膜外腔頭側(cè)置管3 cm，平臥后調(diào)整麻醉平面于T10以下。CEA 組，選擇 L2～3或 L3～4間隙進(jìn)行穿刺，成功后，向頭側(cè)置管3 cm，平臥后，注入2%利多卡因3～4 ml試驗量，排除全脊麻和局麻藥毒性反應(yīng)后分次注入2%利多卡因10～15 ml的達(dá)到滿意麻醉效果。術(shù)中按需追加局麻藥。調(diào)整麻醉平面于T10以下。麻醉后可能出現(xiàn)惡心嘔吐、BP下降、心動過緩和呼吸抑制等椎管內(nèi)麻醉的不良反應(yīng)。麻醉期間如果BP低于基礎(chǔ)值30%，或收縮壓低于90 mmHg時，靜注麻黃堿10～15 mg;HR低于55次/min時，靜注阿托品0.3 mg術(shù)中如使用骨水泥，在注入骨水泥后，由于甲基丙烯酸甲酯單體釋放病人會有不同程度BP下降，HR減慢，在使用前常規(guī)靜注地塞米松10 mg，加快輸液速度或提前靜注麻黃堿5～10 mg，必要時可用小劑量多巴胺，使BP、HR維持在一個較好的水平。

1.3 觀察指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG及SPO2，記錄起效時間、阻滯平面、鎮(zhèn)痛效果、局麻藥誘導(dǎo)量和術(shù)中使用輔助藥物。評定麻醉鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)病人的感覺及手術(shù)者的滿意程度，分為:優(yōu)，術(shù)中病人無疼痛，肌松良好，手術(shù)順利完成;良:病人無明顯疼痛，有輕微不適，使用強(qiáng)化鎮(zhèn)痛藥能完成手術(shù);差:病人有明顯疼痛，肌肉緊張，需較大劑量強(qiáng)化鎮(zhèn)痛藥或改全麻醉才能完成手術(shù)。如麻醉期間出現(xiàn)阻滯不完善或效果欠佳，給予輔助鎮(zhèn)痛藥哌替啶(杜冷丁)和芬太尼合劑(杜芬合劑)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.1軟件，計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，計量資料組間比較行t檢驗。

2 結(jié)果

CEA組起效時間、局麻藥誘導(dǎo)量明顯少于CSEA組。CSEA組杜芬合劑使用次數(shù)明顯少于CEA組(P＜0.05)。見表1。CSEA組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)〔38例(95%)〕明顯多，良〔2例(0.5%)〕明顯少于 CEA組〔21例(52.5%)，19例(47.5%)〕(P＜0.05)。

表1 兩組藥物起效時間、局麻藥誘導(dǎo)量和使用杜芬合劑情況比較(n=40，)

表1 兩組藥物起效時間、局麻藥誘導(dǎo)量和使用杜芬合劑情況比較(n=40，)

與CEA組比較:1)P＜0.05

組別 起效時間(min)局麻藥誘導(dǎo)量(ml)使用杜芬合劑(次)CSEA組 3.4±1.91) 1.5±01) 2±01)CEA組8.2±3.3 3.5±0.5 28±0

3 討論

由于老年人骨質(zhì)疏松，再生能力差，許多病患都需要行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)以改善生活質(zhì)量。老年患者本身由于合并疾病多，體質(zhì)弱，代償能力差，一旦病情需要做手術(shù)，對臨床上麻醉的處理也提出了更高要求〔1〕。老年人下肢關(guān)節(jié)手術(shù)常選用CEA或全麻。由于老年人黃韌帶鈣化椎管狹窄易導(dǎo)致穿刺失敗或阻滯不全，阻滯平面過高等。術(shù)中大量使用輔助藥物易影響生理功能，對合并高血壓、冠心病、糖尿病、肺部感染、腦血管疾病的病人影響更大。全麻對免疫系統(tǒng)抑制較CEA強(qiáng)且術(shù)后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。CSEA能保留腰麻和硬膜外阻滯的優(yōu)點，起效迅速，鎮(zhèn)痛確切，易控制麻醉平面，肌松良好，用藥量少，阻滯時間不受限制〔2〕。且避免腰麻或CEA時可能出現(xiàn)的危險和副作用。

羅哌卡因是新型長效酰胺類局麻藥，具有毒性小和運(yùn)動-感覺分離及其對神經(jīng)中樞和心血管系統(tǒng)毒性較低特點，已廣泛用于成年人椎管內(nèi)麻醉，它對老年人神經(jīng)纖維的阻滯較弱而遲緩，有利于心血管系統(tǒng)的代償，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定;麻醉前靜脈輸入平衡液和賀斯，賀斯用于手術(shù)前血漿替代的有效性已被證實，有研究表明在骨科手術(shù)中使用賀斯可有效進(jìn)行血容量替代，具有良好的心血管效應(yīng)，血容量擴(kuò)充阻斷了創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)降低了深靜脈血栓發(fā)生率〔3〕。調(diào)整麻醉平面在T10以下，對呼吸循環(huán)影響小，麻醉效果好;CSEA使用極細(xì)的26G腰穿針，以分離方式刺入硬脊膜，損傷更小，腦脊液外滲量極少，有效降低術(shù)后頭痛發(fā)生率;手術(shù)在2～3 h內(nèi)完成，一般不需要追加局麻藥，從而避免硬膜外阻滯不全，減少局麻藥不良反應(yīng)發(fā)生。不抑制單核細(xì)胞對免疫機(jī)制輕微。術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少;留在硬膜外腔的導(dǎo)管可用于術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛，具有用藥少，鎮(zhèn)痛效果確切，對呼吸循環(huán)干擾小等優(yōu)點〔4，5〕。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1358.

2 何 麗，蘇國寧，戴 崢，等.0.5%羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中外健康文摘，2011;8(3):83.

3 王亞拉，張元春，張寶祥.腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者骨科手術(shù)的安全性〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)，2012;44(1):89-90.

4 張 莉，駱沙舟，辜 敏.腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者人工股骨頭置換中的應(yīng)用〔J〕.西南軍醫(yī)，2011;13(4):718-9.

5 袁文華.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009;6(36):180-1.