李佳清，毛 菇，常勝和，繆紅軍

(1東南大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院，南京 210048;2南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院)

甲磺酸羅哌卡因是我國(guó)在鹽酸羅哌卡因的基礎(chǔ)上自主研發(fā)的新型酰胺類局麻藥，其理化性質(zhì)改變但其藥理作用未變，由于其具有心臟毒性小和感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離的特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床［1，2］，但其用于高位硬膜外的效果及安全性少有報(bào)道。2010年2月～2012年2月，我們對(duì)40例患者采用甲磺酸羅哌卡因行高位硬膜外麻醉，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在高位硬膜外麻醉施行手術(shù)的患者80例，均為女性，年齡14～80歲。其中乳腺癌手術(shù)20例，乳腺良性腫瘤50例，腋下包塊5例，副乳5例。ASA分級(jí)1～2級(jí)，無(wú)心、肺、肝、腎系統(tǒng)疾病。所有患者隨機(jī)分觀察組和對(duì)照組各40例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組術(shù)前均常規(guī)肌注魯米那鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，入手術(shù)室進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路，根據(jù)手術(shù)部位選擇T3～4間隙行硬膜外穿刺，向頭部置管3～5 cm，回抽無(wú)血液，無(wú)腦脊液，硬膜外導(dǎo)管先注入試驗(yàn)量局麻藥1.0%鹽酸利多卡因3 mL，5 min后測(cè)感覺(jué)阻滯平面，確定無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和誤入血管后。觀察組硬膜外導(dǎo)管注入0.447%甲磺酸羅哌卡因8 mL，對(duì)照組注入0.375%鹽酸布比卡因8 mL。記錄兩組患者麻醉前、麻醉后15、30、60 min 的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度SPO2。以針刺法觀察鎮(zhèn)痛效果并確認(rèn)麻醉平面達(dá)到C6～T10水平，觀察并記錄阻滯起效 (出現(xiàn)發(fā)熱、麻木、痛覺(jué)減退等感覺(jué)的時(shí)間)時(shí)間、最大阻滯(達(dá)到最大阻滯平面的時(shí)間)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 3例麻醉平面擴(kuò)散不夠理想，分離鎖骨下組織時(shí)有疼痛感，予丙泊酚1～2 mg/kg靜注后效果滿意，余患者麻醉平面均達(dá)到C6～T10，能滿足手術(shù)要求。兩組術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)呼吸抑制，血氧飽和度未下降。兩組阻滯起效時(shí)間、最大阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1 兩組阻滯時(shí)間比較(n=40，min，±s)

表1 兩組阻滯時(shí)間比較(n=40，min，±s)

組別 阻滯起效時(shí)間 最大阻滯時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間觀察組3.16 ±1.22 15.34 ±3.55 45.27 ±6.12對(duì)照組 4.23 ±1.43 21.06 ±3.92 65.48 ±7.73 t值 3.60 6.84 12.96 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 對(duì)循環(huán)和呼吸的影響 見(jiàn)表2。

3 討論

與全身麻醉相比，硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)在于能夠不同程度地抑制機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)有顯著的抑制作用，可有效減少術(shù)中麻醉藥的應(yīng)用劑量，患者術(shù)后蘇醒快、躁動(dòng)發(fā)生率低。有研究表明，全身麻醉和阿片類藥物的應(yīng)用可能影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)，減弱機(jī)體對(duì)微小癌灶的防御反應(yīng)，而硬膜外麻醉可阻斷傷害性感受的傳導(dǎo)和緩解術(shù)后疼痛，減弱全身麻醉和阿片類藥物的促腫瘤效應(yīng)，有效保護(hù)機(jī)體抗腫瘤的免疫活性，有助于減少癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［3～5］。

表2 兩組麻醉前后 MAP、SO2、HR比較(n=40，±s)

表2 兩組麻醉前后 MAP、SO2、HR比較(n=40，±s)

注:與麻醉前比較，★P ＜0.05，與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別 麻醉前麻醉后15 min 30 min 60 min觀察組MAP(mmHg) 92.50 ±15.13 90.21 ±16.11△ 94.17 ±13.31△ 95.10 ±17.18 SPO2(%) 97.11± 9.32 96.50± 8.51△ 96.90± 6.56△ 97.20± 7.27 HR(次/min) 82.26 ±17.22 81.30 ±14.30△ 83.23 ±18.10△ 84.24 ±16.62對(duì)照組MAP(mmHg) 93.20 ±17.10 83.54 ±15.23★ 86.25 ±13.33★ 90.21 ±14.47 SPO2(%) 96.80 ±10.29 92.10 ± 9.32★ 93.60 ± 7.61 95.20 ± 8.67 HR(次/min) 84.40 ±18.51 72.43 ±14.62★ 73.53 ±13.37★79.26 ±16.71

高位硬膜外麻醉廣泛應(yīng)用于胸部手術(shù)，但其對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)有一定抑制作用，成為臨床較為關(guān)注的問(wèn)題。鹽酸布比卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，廣泛應(yīng)用于硬膜外麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，臨床麻醉效果確切，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性大，過(guò)量藥物進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)可致各種室性心律失常，且復(fù)蘇困難［6］。

羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理特性與布比卡因相似，硬膜外給藥后產(chǎn)生的感覺(jué)阻滯程度與相同濃度的布比卡因相似，在動(dòng)物和人體研究證實(shí)，羅哌卡因比布比卡因有更少的心血管及中樞不良反應(yīng)。甲磺酸羅哌卡因是我國(guó)在鹽酸羅哌卡因的基礎(chǔ)上自主研發(fā)的新型酰胺類局麻藥，0.447%甲磺酸羅哌卡因和0.375%鹽酸布比卡因是等摩爾濃度［1］，本研究結(jié)果顯示，等效量的甲磺酸羅哌卡因和鹽酸布比卡因相比，具有麻醉阻滯起效快，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)快，鎮(zhèn)痛效果相似，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，血壓、心率和血氧飽和度穩(wěn)定，患者胸廓活動(dòng)未受限，通氣功能良好，無(wú)呼吸抑制，患者上肢有麻木感，但抬舉良好，充分說(shuō)明感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離的特點(diǎn)，既能滿足手術(shù)要求，完善鎮(zhèn)痛，又能保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟毒性作用均小于布比卡因。

總之，羅哌卡因用于高位硬膜外麻醉，麻醉平面滿意、鎮(zhèn)痛效果完善、對(duì)呼吸功能及血流動(dòng)力學(xué)干擾小、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)較快，值得在臨床推廣。

［1］徐建青，朱波，葉鐵虎，等.手術(shù)患者0.894%甲磺酸羅哌卡因與0.75%鹽酸羅哌卡因硬膜外麻醉的效果［J］.中華麻醉雜志，2005，25(8):624-625.

［2］鄧玫，李劍剛.甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因硬膜外麻醉效果的比較［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(2B):345-346.

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［5］Sessler DI.Does regional analgesia reduce the risk of cancer recurrence?A hypothesis［J］.Eur J Cancer Prev，2008，17(3):269-272.

［6］Wang LZ，Chang XY，Liu X，et al.Comparison of bupivacaine，ropivacaine and levobupivacaine with sufentanil for patient-controlled epidural analgesia during labor:a randomized clinical trial［J］.Chin Med J，2010，123(2):178-183.