(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000)

近年來我國剖宮產(chǎn)率呈直線上升，其主要原因是產(chǎn)婦懼怕自然分娩時的劇烈疼痛及擔(dān)心胎兒安全而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)。最新研究表明，經(jīng)自然分娩的兒童在身體協(xié)調(diào)性、定位、統(tǒng)合能力等方面的發(fā)育均優(yōu)于剖宮產(chǎn)的兒童［1］，因此，探討一種鎮(zhèn)痛效果確切且對母嬰安全的分娩鎮(zhèn)痛方法有重要的社會意義。2010年1月～2012年1月，我們觀察了低濃度羅派卡因混合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇要求無痛分娩的初產(chǎn)婦300例，ASA I或Ⅱ級，妊娠≥37周，產(chǎn)程進入活躍期，宮口開至2～3 cm，具有自然分娩條件。排除標(biāo)準(zhǔn):有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦;經(jīng)產(chǎn)婦，有嚴重臟器病變及凝血功能異常者，鎮(zhèn)痛前8 h內(nèi)有局麻藥或鎮(zhèn)痛藥用藥史;穿刺后有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象;有硬膜外麻醉禁忌證。300例產(chǎn)婦隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組各100例，三組一般資料具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛及觀察方法 產(chǎn)婦入室后開放上肢靜脈通道，并以10 mL/min的速率輸注乳酸林格氏液，宮縮時VAS評分(為鎮(zhèn)痛前基礎(chǔ)值)。選擇L2、3行硬膜外穿刺，頭向置管4 cm，經(jīng)導(dǎo)管回抽無血及腦脊液后，以1%利多卡因3 mL為試驗量，觀察5 min無不良反應(yīng)后Ⅰ組予0.1%羅哌卡因+舒芬太尼1 μg/mL;Ⅱ組予0.15%羅哌卡因+舒芬太尼1 μg/mL;Ⅲ組予0.2%羅哌卡因 +舒芬太尼1 μg/mL。負荷量10 mL后，以10 mL/h的速度持續(xù)硬膜外泵入。各組操作過程中羅哌卡因濃度按序貫試驗法［2］確定。監(jiān)測 BP、HR、RR 及 SPO2，胎心監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測宮縮及胎心率，記錄用藥前及用藥后宮縮時VAS評分(≤3分為鎮(zhèn)痛有效)，下肢運動阻滯評分(Bromage評分:0分為能抬起下肢;1分為能屈曲膝關(guān)節(jié);2分為能屈曲踝關(guān)節(jié);3分為不能屈曲踝關(guān)節(jié))、各產(chǎn)程時間、不良反應(yīng)(包括低血壓，惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)，瘙癢)及新生兒Apgar評分。7例注藥后30 min內(nèi)宮縮時VAS均大于3分者硬膜外追加0.1%羅哌卡因5 mL，用藥15 min后VAS評分仍大于3分者(爆發(fā)痛)退出試驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛情況 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別有3、3、1例出現(xiàn)爆發(fā)痛，三組用藥前后VAS評分見表1;三組鎮(zhèn)痛有效率分別為97%、97%、99%，三組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組 Bromage評分分別為(0.38±0.19)、(0.50 ±0.17)、(0.45 ±0.25)分，三組之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 分娩情況和新生兒Apgar評分 見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別有3、3、1例出現(xiàn)爆發(fā)痛。Ⅰ組有3例發(fā)生惡心、嘔吐，7例出現(xiàn)寒顫，5例出現(xiàn)瘙癢，不良反應(yīng)總發(fā)生率為15.46%;Ⅱ組有5例發(fā)生惡心、嘔吐，8例出現(xiàn)寒顫，5例出現(xiàn)瘙癢，不良反應(yīng)總發(fā)生率為18.56%;Ⅲ組有6例發(fā)生惡心、嘔吐，10例出現(xiàn)寒顫，7例出現(xiàn)瘙癢，1例出現(xiàn)低血壓，不良反應(yīng)總發(fā)生率為23.23%;三組不良反應(yīng)發(fā)生率之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 三組鎮(zhèn)痛前后VAS評分(n=100，分，±s)

表1 三組鎮(zhèn)痛前后VAS評分(n=100，分，±s)

注:與基礎(chǔ)值比較，*P ＜0.05，△P＜0.01

VAS評分 Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅲ組鎮(zhèn)痛后最大VAS評分 3.4±0.6△ 3.0±0.8△ 3.1±0.5△VAS基礎(chǔ)值8.4 ±2.6 8.1 ±1.4 8.7 ±2.5

表2 三組分娩情況和新生兒Apgar評分比較(±s)

表2 三組分娩情況和新生兒Apgar評分比較(±s)

注:與Ⅰ組比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與Ⅱ組比較，#P ＜0.05

觀察指標(biāo) Ⅰ組(n=97)Ⅱ組(n=97)Ⅲ組(n=99)剖宮產(chǎn)率(%) 7.22(7/97)10.31(10/97)8.25(8/99)第一產(chǎn)程時間(min) 391±155.7 382±112.4 349±141.8△#第二產(chǎn)程時間(min) 62±19.3 67±15.2 73 ± 13.4*新生兒Apgar評分(分)9.5 ±2.6 9.3 ±3.1 9.5 ± 3.4

3 討論

理想的分娩鎮(zhèn)痛方法為對母嬰影響小、易于給藥、起效快，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要，避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動，產(chǎn)婦清醒可參與分娩過程。羅哌卡因的作用特點為對心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，對子宮胎盤血流及新生兒無明顯影響;其另一藥理特性優(yōu)點在于對感覺神經(jīng)系統(tǒng)有更高的選擇性，用量小于布比卡因，運動阻滯程度小，特別在低濃度時能表現(xiàn)出感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離的特點，目前廣泛用于分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛［3］。研究證實硬膜外應(yīng)用阿片類藥物能增強局麻藥的鎮(zhèn)痛作用，如硬膜外混合芬太尼能增強羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的效果［4，5］。一般認為椎管內(nèi)注入低濃度局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥可在疼痛傳導(dǎo)通路的不同環(huán)節(jié)阻滯疼痛沖動上行，兩藥混合應(yīng)用既能發(fā)揮協(xié)同作用、縮短起效時間、增加鎮(zhèn)痛效果，又能降低各自的藥量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究采用羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，證實了上述理論。

本研究結(jié)果顯示，0.1%濃度的羅哌卡因聯(lián)合1μg/mL舒芬太尼即能達到很好的鎮(zhèn)痛效果，其與0.15%、2%濃度羅哌卡因比較，VAS評分、不良反應(yīng)的發(fā)生率以及新生兒Apgar評分均無統(tǒng)計學(xué)差異。隨著羅哌卡因濃度增加，第一產(chǎn)程時間縮短，但第二產(chǎn)程延長。分析其原因可能為本研究首劑給藥后采用持續(xù)泵入維持用藥而不是采取PECA方式用藥。我們采用持續(xù)泵入用藥的原因:①本地區(qū)孕婦文化水平較低，健康知識匱乏，常不能按照醫(yī)醫(yī)囑配合用藥。②持續(xù)泵入用藥爆發(fā)痛的發(fā)生幾率低，有效鎮(zhèn)痛時間長，孕婦滿意度高。

綜上所述，我們認為采用0.1%濃度的羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼已能很好的滿足分娩鎮(zhèn)痛的要求，對胎兒無明顯影響，不良反應(yīng)發(fā)生率低，且可避免對第二產(chǎn)程的影響。

［1］單大卯.對城市與鄉(xiāng)鎮(zhèn)幼兒園810名3-6歲學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合能力的測試研究［J］.山東體育學(xué)院學(xué)報，2000，16(2):18-20.

［2］Dixon WJ，Massey FJ.Introduction to statistical analysis［M］.4th edn.New York:McGraw-Hill，1983:428-439.

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［5］Bernard JM，Le Roux D，F(xiàn)rouin J.Ropivacaine and fentanyl concentrations in patient-controlled epidural analgesia during labor:a volumerange study［J］.Anesth Analg，2003，97(6):1800-1807.

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