戚 翔，賈建麗，高璐超，王秀麗，李 亞，徐 雪

(1河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050051;2河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)

氣管插管刺激是圍手術(shù)期最強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于正常氣道患者，臨床常應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物良好結(jié)合，達(dá)到有效抑制插管應(yīng)激反應(yīng)的目的，但對(duì)于術(shù)前評(píng)估屬困難氣道的患者由于其氣道的不可控性限制了麻醉誘導(dǎo)藥物的應(yīng)用，因此插管期間的高應(yīng)激反應(yīng)不能完全避免。2011年10月～2012年4月，我們觀察咪達(dá)唑侖、右美托嘧定對(duì)困難氣道患者應(yīng)用纖支鏡經(jīng)鼻插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化和內(nèi)源性應(yīng)激激素水平的變化，為臨床麻醉提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例術(shù)前行氣道評(píng)估屬困難氣道范疇的擇期手術(shù)患者(符合以下任何一項(xiàng)者:Mallampati評(píng)級(jí)≥Ⅲ級(jí)，甲頦距離＜6 cm，張口度＜3.0 cm)，男16例，女14例，年齡20～65歲，體質(zhì)量60～85 kg，ASAⅡ ～Ⅲ級(jí)，神智、聽力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、凝血異常、鼻竇炎患者。將患者隨機(jī)分M組和D組各15例。

1.2 麻醉方法 兩組均術(shù)前8 h禁飲、禁食，術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射戊乙奎醚1 mg，入室后開放靜脈，輸注乳酸鈉林格液10 mL/kg。應(yīng)用2%利多卡因咽喉噴霧表面麻醉，1%丁卡因3 mL環(huán)甲膜注射，1%麻黃堿收縮鼻黏膜，2%利多卡因局麻行左橈動(dòng)脈置管直接測(cè)壓，PHILIP MP50多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)測(cè)定監(jiān)測(cè)心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。D組10 min內(nèi)恒速泵入右美托咪定注射液1 μg/kg，M組靜脈推注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg;M組推注藥物5 min，D組泵入藥物10 min，開始施行FOB插管:預(yù)先對(duì)纖支鏡及氣管導(dǎo)管(男性7.0或7.5號(hào)，女性6.5或7.0號(hào))表面進(jìn)行充分潤滑，將纖支鏡鏡干于鼻腔通暢一側(cè)插入，沿鼻道向下調(diào)整角度尋找會(huì)厭和聲門，待暴露清楚后將鏡干插入聲門支氣管1/3處，氣管導(dǎo)管順鏡干插入聲門，退出纖支鏡，氣管插管后3 min時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，靜脈注射異丙酚2 mg/kg和維庫溴銨0.04 mg/kg，持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)和異丙酚 4 ～6 mg/(kg·h)維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心血管不良事件發(fā)生率 記錄麻醉誘導(dǎo)開始至氣管插管后3 min內(nèi)MAP和HR的最大值，計(jì)算MAP和HR的變化率，計(jì)算公式為:［(最大值-基礎(chǔ)值)/基礎(chǔ)值］×100，記錄MAP變化率＞30%、HR變化率＞30%、RPP(SP×HR)＞22 000以及呼吸抑制(呼吸頻率＜8次/min，SPO2＜90%)等的發(fā)生情況。當(dāng)MAP降低幅度＞25%時(shí)靜脈注射麻黃堿6～10 mg，當(dāng)HR＜50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.5mg。

1.3.2 鎮(zhèn)靜指標(biāo) 記錄插管時(shí)間、術(shù)中用藥情況。分別于麻醉前(T0)、纖支鏡通過后鼻孔(T1)、窺視會(huì)厭(T2)、氣管插管成功即刻(T3)、氣管插管后1 min(T4)、氣管插管后3 min(T5)時(shí)進(jìn)行末梢灌注指數(shù)(PI)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1分:煩躁不安;2分:清醒，安靜合作;3分:嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷;4分:淺睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分:入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍;6分:深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)。

1.3.3 應(yīng)激激素指標(biāo) 于 T0、T3、T5時(shí)抽取動(dòng)脈血3mL應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)和皮質(zhì)醇(Cor)濃度，并檢測(cè)血糖(BG)。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 術(shù)后24 h隨訪患者，記錄聲音嘶啞、咽喉疼痛和氣管插管知曉的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心血管事件發(fā)生情況 M組MAP變化率＞30%、HR變化率＞30%、RPP＞22 000的發(fā)生率均為30%，D組分別為10%、5%、5%，兩組比較P均＜0.05。

2.2 PI和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)PI和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化(n=15， ±s)

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)PI和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化(n=15， ±s)

注:與同組T0比較，*P＜0.05;與 M組同一時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05

組別 PI 鎮(zhèn)靜評(píng)分(分)M組T0 1.8 ±0.7 2.1 ±0.6 T1 0.8 ±0.6* 1.3 ±1.2*T2 0.9 ±0.9* 1.2 ±1.0*T3 0.8 ±1.0* 1.4 ±1.2*T4 2.2 ±1.1 2.5 ±2.0 T5 2.4 ±1.4 2.6 ±0.5 D組T0 1.9 ±0.7 2.2 ±0.6 T1 2.9 ±0.7＊△ 3.1 ±0.7＊△T2 3.1 ±1.3＊△ 3.2 ±1.3＊△T3 3.0 ±1.1＊△ 3.3 ±1.1＊△T4 3.3 ±1.4＊△ 3.5 ±1.3＊△T5 3.2 ±1.3＊△ 3.5 ±1.7＊△

2.3 應(yīng)激激素變化 見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激激素指標(biāo)比較(n=15，±s)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激激素指標(biāo)比較(n=15，±s)

注:與同組T0比較，*P＜0.05;與同組 T3比較，△P＜0.05;與 M組同一時(shí)點(diǎn)比較，▲P＜0.05

組別 去甲腎上腺素(nmol/L)腎上腺素(pmol/L)皮質(zhì)醇(nmol/L)血糖(mmol/L)M組T0 0.29 ±0.12 2.28 ±0.17 356.5 ± 98.7 5.1 ±2.7 T3 0.41 ±0.12*3.65 ±0.14*638.7 ±214.0* 6.7 ±2.5*T5 0.30 ±0.12△ 3.01 ±0.11△ 412.3 ±140.6△ 5.7 ±2.6△D組T0 0.27 ±0.15 2.24 ±0.51 364.2 ±130.4 4.9 ±2.4 T3 0.31 ±0.15▲ 3.10 ±0.14 399.4 ±101.3▲ 5.2 ±1.5 T5 0.28 ±0.20 2.89 ±0.20 389.7 ±105.2 5.1 ±2.8

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 M組咽喉疼痛 8例(53%)，D 組2例(13%)，兩組比較P＜0.05。兩組均無聲音嘶啞發(fā)生，氣管插管知曉率M組73%(11/15)，D組為67%(10/15)，兩組差異無顯著性。

3 討論

插管應(yīng)激反應(yīng)可引起交感興奮、血中兒茶酚胺水平升高，血流動(dòng)力學(xué)變化，從而可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［1］，右美托咪定是一種作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高效、高選擇性的腎上腺素α2受體激動(dòng)藥，可抑制神經(jīng)元放電，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等作用，已逐漸應(yīng)用于困難氣道患者的麻醉［2～4］。依據(jù)實(shí)驗(yàn)藥物藥理特性和應(yīng)用說明，本實(shí)驗(yàn)在麻醉誘導(dǎo)期M組采用單次靜脈注射給藥，D組采用持續(xù)泵入給藥。兩組患者用藥方式盡管不同，依各自藥效學(xué)特性M組咪達(dá)唑侖用藥后5 min、D組右美托咪定持續(xù)泵入10 min后藥物血藥濃度高峰，該時(shí)點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)鼻FOB插管是抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的最佳時(shí)間，采集的數(shù)據(jù)客觀性和可比性均較強(qiáng)。

右美托咪定和咪達(dá)唑侖均屬鎮(zhèn)靜藥范疇，但通過實(shí)驗(yàn)觀察卻得出了不同的結(jié)果。D組顯示了良好的呼吸可控性，無氧合障礙和CO2蓄積發(fā)生;在鎮(zhèn)靜方面顯示了獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”的特點(diǎn):可被喚醒，隨時(shí)可與術(shù)者進(jìn)行交流［5］，刺激消失后很快又進(jìn)人睡眠狀態(tài);Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分處于理想的3分水平，鎮(zhèn)靜可靠;MAP變化率＞30%、HR變化率＞30%、RPP＞22 000均較低，基本維持在穩(wěn)定的水平，除與右美托咪定鎮(zhèn)靜效果確切有關(guān)外，還與藥物自身的抗交感藥理特性相關(guān):通過激動(dòng)α2腎上腺素能受體抑制去甲腎上腺素的釋放從而使血內(nèi)兒茶酚胺濃度降低、迷走活力增高［6］，從而使循環(huán)穩(wěn)定D組心血管的作用特征為適度的血壓降低、心率減慢，結(jié)果顯示為保護(hù)性降低，可見右美托咪定對(duì)于有心血管系統(tǒng)疾病患者較為有利，可顯著降低心肌耗氧量［7］。咪達(dá)唑侖呈劑量依賴性呼吸抑制作用，用藥量大、給藥速度快，越易發(fā)生呼吸抑制，前期預(yù)實(shí)驗(yàn)把M組劑量設(shè)定為0.05 mg/kg，但患者鎮(zhèn)靜過深，出現(xiàn)了不同程度的呼吸抑制作用。因此，本研究咪達(dá)唑侖用量為0.03 mg/kg，但患者的鎮(zhèn)靜效果不甚滿意，插管操作期間Ramsay評(píng)分接近于2分，尚處于警覺水平，且咪達(dá)唑侖無鎮(zhèn)痛作用，插管時(shí)循環(huán)應(yīng)激水平較高，表現(xiàn)為MAP變化率＞30%、HR變化率＞30%、RPP＞22 000均顯著高于D組變化。

PI通過SPO2指端血氧探頭無創(chuàng)測(cè)得，可反映脈動(dòng)血流情況，即血流灌注能力。脈動(dòng)的血流越大，脈動(dòng)分量就越多，PI值就越大。由于交感神經(jīng)會(huì)影響心率和動(dòng)脈血壓(影響脈搏動(dòng)脈血流)，所以人體的應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)變化也會(huì)間接影響PI值［8］。D組 PI值于 T1～5明顯升高，可見右美托咪定通過有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，抑制交感活性、外周血管擴(kuò)張，末梢灌注良好。而M組由于達(dá)不到理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平，交感興奮末梢血管收縮，PI值下降。在應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激素改變中，血漿NE和Corn變化最為敏感，外來刺激可使二者急劇升高［9］，本研究中右美托咪定組應(yīng)激激素水平無顯著變化，可見右美托咪定在鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上有一定的鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)作用，使氣道反應(yīng)變得遲鈍，削弱了應(yīng)激反應(yīng)，從而減少了應(yīng)激激素的分泌。

綜上所述，對(duì)于困難氣道的患者，應(yīng)用推薦劑量的鹽酸右美托咪定施行纖支鏡經(jīng)鼻插管，患者循環(huán)穩(wěn)定、鎮(zhèn)靜易被喚醒、無呼吸抑制，能有效抑制插管應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)困難氣道的患者是一種安全、有效的插管誘導(dǎo)藥物。

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