(天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

2011年4月～2012年1月，我們采用經(jīng)膽囊縫線腹壁懸吊法實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(TSP-LC)［1］24例，并與行多孔腹腔鏡治療的22例進行療效比較?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 46例膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者中，男19例、女27例，年齡24～68(47.6)歲。其中單純膽囊結(jié)石20例，單純膽囊息肉26例。入組標(biāo)準(zhǔn):①診斷明確的單純性膽囊結(jié)石和膽囊息肉，排除膽囊壁明顯萎縮或水腫者;②無近期急性膽囊炎發(fā)作史;③腫瘤標(biāo)記物及肝功能指標(biāo)在正常范圍;④無腹腔鏡膽囊切除手術(shù)禁忌證。分為TSP-LC組24例(單孔組)和傳統(tǒng)四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)組22例(多孔組)。兩組性別、年齡、病情等資料相比，P均＞0.05。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者采用仰臥位，頭高腳低，左側(cè)傾斜。均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻。多孔組采用傳統(tǒng)四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)［2］，戳孔分布分別為臍上、劍突下、鎖骨中線右側(cè)肋緣下、右側(cè)腋前線平臍。單孔組采用臍周環(huán)形切口，切口直徑1.5～2 cm，置入三孔Triport，建立氣腹，壓力設(shè)定12～14 mmHg，使用帶有牽引線的鋼針穿過腹壁及膽囊體部或底部，牽拉顯露膽囊三角。單孔組采用電鉤及前端可彎曲的分離鉗、抓鉗、剪刀等分離膽囊三角，手術(shù)原則同多孔組，即解剖膽囊三角、分離出膽囊管及膽囊動脈并結(jié)扎切斷、順行切除膽囊。使用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，創(chuàng)面處理滿意后關(guān)腹。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況使用止痛泵。術(shù)后第1天下床活動、飲水并逐漸過渡至流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天半流質(zhì)飲食。術(shù)后第2天傷口換藥。觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后排氣時間、住院時間、治療費用。術(shù)后第1、2、3天采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹或死亡病例。單孔組有3例因肥胖、膽汁滲漏、膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清楚等改行四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2例術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)殘余感染，其中1例在CT引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流治療。單孔組對手術(shù)瘢痕滿意度為95.2%(20/21)，高于多孔組的 86.4%(19/22)，P＜0.05。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用比較見表1。兩組術(shù)后第1、2、3天 VAS，單孔組分別為(4.21 ± 1.16)、(2.89 ± 0.84)、(1.86 ±0.41)分，多孔組分別為(5.98 ±2.01)、(3.01 ±1.13)、(1.99 ±0.43)分;術(shù)后第1 天單孔組VAS 低于多孔組，P＜0.05;以后兩組相近，P均 ＞0.05。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用比較( ±s)

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用比較( ±s)

注:與單孔組相比，*P ＜0.05

組別 n 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時間(d)住院費用(萬元)單孔組 24 76.41 ±19.34 23.50 ±8.71 3.14 ±1.26 1.44 ±0.55多孔組 22 28.16 ±10.62*24.40 ±6.87 4.35 ±1.99*1.37 ±0.64

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在一定程度上滿足了微創(chuàng)和快速恢復(fù)的理念，但是隨著人們美容要求的提高，促使新型腹腔鏡技術(shù)進一步發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運而生［3，4］。

TSP-LC與傳統(tǒng)四孔法相比，有顯著的優(yōu)勢:①手術(shù)創(chuàng)傷小，切口隱藏在天然皮膚皺褶內(nèi)［5］;②患者術(shù)后24 h的疼痛耐受情況明顯好于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)［6］，下地自由活動時間更早，且不增加術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［7］。然而，在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進入腹腔，給操作帶來困難，導(dǎo)致手術(shù)時間延長、手術(shù)空間暴露困難、對牽拉和縫合技術(shù)的要求提高［8］等問題。而選用Triport和前端可以彎曲的新式器械，缺少了輔助操作孔的牽拉作用，在膽囊三角的暴露和處理上仍不盡人意。

本研究中單孔組采用經(jīng)膽囊縫線腹壁懸吊法暴露膽囊三角，將帶線鋼針穿過腹壁并牽拉膽囊底部、體部或者頸部，以達到暴露膽囊三角的目的。單孔組24例患者根據(jù)術(shù)中膽囊三角的特點將其向不同方向牽拉，從而解決了單孔腹腔鏡手術(shù)中存在的直線視野、器械相互干擾的問題［9］。單孔組由于手術(shù)復(fù)雜性相對提高，手術(shù)時間較傳統(tǒng)多孔法延長，而兩組術(shù)中出血量沒有顯著差別，多孔組亦無中轉(zhuǎn)開腹或死亡病例。但是鋼針需要全層穿過膽囊，可能造成膽汁從針孔滲漏，或因牽拉力量不均勻造成膽囊壁撕裂。本研究單孔組中3例出現(xiàn)膽囊撕裂，膽汁滲漏，中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術(shù);2例術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)殘余感染，其中1例術(shù)后在CT引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流治療。

我們體會，TSP-LC操作中應(yīng)注意以下幾點:①術(shù)前腸道準(zhǔn)備十分重要，避免腸道脹氣干擾手術(shù)視野。②肥胖患者(BMI＞28)可因肥厚的網(wǎng)膜組織干擾手術(shù)視野，應(yīng)盡量選擇BMI≤28的患者行單孔手術(shù)。另外，適當(dāng)傾斜手術(shù)臺也能起到一定的顯露作用。③牽拉膽囊之前預(yù)先減壓，避免膽囊內(nèi)膽汁壓力過高造成膽汁滲漏。但應(yīng)注意膽囊內(nèi)膽汁吸盡后可能會導(dǎo)致膽囊張力下降，有時反而不利于分離。④牽拉膽囊頸部，分清膽囊管和膽總管，盡量分離出膽囊供血血管，避免穿破血管造成術(shù)中出血。一旦膽囊出血不止，要及時轉(zhuǎn)為三孔法或者四孔法，避免因出血污染視野［10，11］。⑤膽囊頸部結(jié)石長期壓迫膽囊管及反復(fù)慢性炎癥可造成膽囊管攣縮，使得膽囊管與膽總管交匯處顯示不清，增加了分離的困難和風(fēng)險，此時建議及時中轉(zhuǎn)多孔法，避免損傷膽管。

綜上所述，對于多數(shù)病例來說，采用TSP-LC治療單純膽囊結(jié)石和膽囊息肉是安全、有效、可行的，并具有優(yōu)于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的美容效果及術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點。隨著手術(shù)器械的改進和完善，術(shù)者經(jīng)驗的積累，以及新型裝置的研發(fā)，將會有更大的應(yīng)用前景。

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