(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定 071000)

睪丸腫瘤在臨床上相對少見，且大多數(shù)為惡性。多層螺旋CT掃描速度快，空間分辨率高，對發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤內(nèi)部病變有一定價值。2008年1月～2012年2月，我們對25例睪丸腫瘤患者的CT資料進(jìn)行回顧性分析，探討多層螺旋CT檢查在睪丸原發(fā)腫瘤診斷中的意義。

1 資料與方法

睪丸腫瘤患者25例，年齡10個月～73歲，平均32.3歲。均為單側(cè)發(fā)病，其中2例有隱睪史。均為睪丸漸進(jìn)性增大。6例伴有睪丸疼痛，4例由于腹膜后轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管而出現(xiàn)泌尿系梗阻腎臟積水表現(xiàn)，2例伴肺、縱隔等全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。查體睪丸腫大，呈圓形或類圓形，壓痛不明顯，病變邊界較清，陰囊皮膚無潰瘍及竇道形成。腫瘤位于左側(cè)14例，右側(cè)11例。其中精原細(xì)胞瘤13例，畸胎瘤4例(成熟畸胎瘤3例，未成熟畸胎瘤1例)，混合性生殖細(xì)胞瘤3例，胚胎性癌2例，內(nèi)胚竇瘤1例，含有生殖細(xì)胞和性索/性間質(zhì)成分混合性腫瘤1例，間質(zhì)細(xì)胞瘤1例;伴有鞘膜積液5例。血清學(xué)檢查:甲胎蛋白(AFP)升高8例，人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)升高9例，乳酸脫氫酶(LDH)升高4例。采用Simens Sensation 64排多層螺旋CT行下腹及盆腔掃描。其中行CT平掃和動態(tài)增強(qiáng)掃描21例，僅平掃4例。增強(qiáng)掃描時采用非離子型對比劑行動脈期(20～30 s)及靜脈期(60～70 s)掃描，多方位、多平面重組(MPR)。

2 結(jié)果分析

13例睪丸精原細(xì)胞瘤患者年齡23～73歲，平均年齡38.7歲，其中1例有隱睪史。左側(cè)6例，右側(cè)7例，腫瘤直徑3.5～9 cm。CT平掃表現(xiàn)為陰囊內(nèi)類圓形或橢圓形軟組織密度腫塊，邊界清楚，呈等或略低密度影。7例平掃密度較均勻(見圖1)，6例密度不均(見圖2)，均未見鈣化影，其中3例伴有鞘膜積液;增強(qiáng)掃描示12例病變呈輕度強(qiáng)化(見圖1、2)，CT值增加8～22 HU，4例呈分隔樣強(qiáng)化，6例病變內(nèi)壞死區(qū)無強(qiáng)化，1例腫塊內(nèi)見明顯迂曲強(qiáng)化的血管影;5例有腹膜后或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中2例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管致腎臟積水(見圖3)。2例β-HCG升高，2例LDH升高，1例兩者同時升高。

4例睪丸畸胎瘤患者年齡10個月～25歲，其中2例為兒童。良性3例，惡性1例;左側(cè)3例，右側(cè)1例。腫瘤直徑為2.5～7 cm。CT平掃為高低混雜密度影，3例良性畸胎瘤病變內(nèi)均可見點狀或弧形鈣化(見圖4)，其中1例成熟型畸胎瘤病變內(nèi)見脂肪密度影，2例病變內(nèi)見囊性成分為主的混雜密度，其內(nèi)有分隔;1例惡性畸胎瘤呈不均勻等低密度類圓形腫塊，內(nèi)有囊變壞死區(qū)，未見鈣化，且伴有鞘膜積液。2例良性畸胎瘤增強(qiáng)掃描示囊壁、分隔及實性成分呈輕度強(qiáng)化。

3例混合性生殖細(xì)胞瘤患者年齡分別為19、27、56歲。腫瘤位于左側(cè)2例，右側(cè)1例，最大者直徑約5 cm。CT平掃為類圓形混雜密度腫塊，內(nèi)見多發(fā)小囊狀改變，其中1例有點狀鈣化。增強(qiáng)掃描腫塊實性成分不均勻較明顯強(qiáng)化，囊壁呈環(huán)狀強(qiáng)化，囊內(nèi)無強(qiáng)化(見圖5)。1例胸腹部CT檢查示雙肺、縱隔、腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移。3例AFP及β-HCG升高，其中2例兩項同時升高，1例LDH升高。

2例左側(cè)睪丸胚胎癌患者中，1例有隱睪史，患者年齡分別為17、41歲。腫瘤最大直徑約4.5 cm。CT平掃為混雜密度囊實性腫塊，1例伴有鞘膜積液。增強(qiáng)掃描后實性成分呈斑片狀明顯強(qiáng)化(見圖6)，1例頸胸腹部及盆腔CT檢查示頸部、雙肺、縱隔、腎上腺轉(zhuǎn)移、腹膜后、腹股溝等多發(fā)轉(zhuǎn)移。2例AFP及β-HCG同時升高，其中1例LDH升高。

1例右側(cè)睪丸內(nèi)胚竇瘤患者40歲，腫塊直徑9 cm，邊界清楚，平掃呈囊實性橢圓形腫塊，可見多發(fā)大小不等的囊狀低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，可見點狀及斑片狀明顯強(qiáng)化，囊壁環(huán)狀強(qiáng)化，囊內(nèi)無強(qiáng)化，伴鞘膜積液(見圖7)。AFP水平升高。

1例右側(cè)睪丸間質(zhì)瘤患者40歲，平掃睪丸內(nèi)見直徑約1.9 cm的略高密度結(jié)節(jié)，邊界較清楚，內(nèi)有多發(fā)點狀鈣化灶，增強(qiáng)掃描腫塊內(nèi)結(jié)節(jié)呈明顯強(qiáng)化(見圖8)。血清AFP及β-HCG水平均未見異常。

1例左側(cè)含有生殖細(xì)胞和性索/性間質(zhì)成分混合性腫瘤患兒1歲，病變直徑約3.5 cm，伴有陰囊皮下組織轉(zhuǎn)移，CT平掃表現(xiàn)為均勻等密度類圓形腫塊(見圖9)，血清學(xué)AFP及β-HCG均同時升高。

圖1 右睪丸精原細(xì)胞瘤

圖2 右睪丸精原細(xì)胞瘤

圖3 左睪丸精原細(xì)胞瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎臟積水

圖4 右睪丸畸胎瘤

圖5 右睪丸混合性生殖細(xì)胞腫瘤

圖6 左睪丸胚胎癌

圖7 右睪丸卵黃囊瘤

圖8 右睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤

圖9 左側(cè)含有生殖細(xì)胞和性索/性間質(zhì)成分混合性腫瘤

3 討論

睪丸腫瘤組織學(xué)上分為生殖細(xì)胞源性腫瘤和非生殖細(xì)胞源性腫瘤兩大類［1］。90%以上的原發(fā)性睪丸腫瘤來源于生殖細(xì)胞腫瘤［2］，非生殖細(xì)胞源性腫瘤包括起源于睪丸腫瘤性索和性間質(zhì)的腫瘤、淋巴瘤、睪丸胚胎性橫紋肌肉瘤和轉(zhuǎn)移瘤等少見。睪丸腫瘤臨床上常用的腫瘤標(biāo)記物有AFP、β-HCG、LDH。其中血清AFP升高多見于混合性生殖細(xì)胞腫瘤和內(nèi)胚竇瘤;β-HCG增高常見于絨毛膜上皮癌、精原細(xì)胞瘤等;LDH增高往往提示病情進(jìn)展或治療后復(fù)發(fā)［3］。

精原細(xì)胞瘤是最常見的睪丸生殖細(xì)胞源性腫瘤之一［4］。本組精原細(xì)胞瘤共13例(52%)。其 CT表現(xiàn)為平掃呈等低密度軟組織腫塊，邊界較清楚，大部分病變密度相對均勻，少部分腫瘤內(nèi)中心或邊緣可見囊變壞死。少數(shù)病例可見鈣化［5］，增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化，分隔樣強(qiáng)化有一定影像學(xué)特征［6］。本組13例精原細(xì)胞瘤中，6例腫瘤內(nèi)見囊變壞死，按腫瘤生長一般規(guī)律，腫瘤越大，發(fā)生壞死的可能性越大。囊變壞死區(qū)位于腫瘤中心或邊緣，占據(jù)腫瘤的范圍相對較小。精原細(xì)胞瘤易經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，以腹膜后及盆腔多見，本組5例有腹膜后或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。少數(shù)患者血清β-HCG升高。

睪丸畸胎瘤多見于兒童，且大多數(shù)為良性。其典型CT表現(xiàn)為密度不均勻的囊實性腫塊影，囊壁厚薄不均，可見弧形鈣化及分隔，脂肪成分CT值呈負(fù)值，腫瘤CT表現(xiàn)呈不規(guī)則鈣化。增強(qiáng)掃描腫塊囊壁、分隔及實性成分呈輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)液體及脂肪成分無強(qiáng)化。惡性畸胎瘤體積往往較大，CT顯示以實性成分為主的軟組織密度腫塊，內(nèi)見低密度壞死區(qū)，伴或不伴有鈣化，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移提示惡性。本組3例良性畸胎瘤均有點狀或弧形鈣化，其中1例見脂肪密度，故腫塊內(nèi)見到鈣化及脂肪成分常被認(rèn)為是畸胎瘤的特征性表現(xiàn)。

胚胎癌及內(nèi)胚竇瘤均為少見的高度惡性的生殖細(xì)胞源性睪丸腫瘤。早期即可經(jīng)淋巴結(jié)或血道轉(zhuǎn)移。前者常發(fā)生于25～35歲男性［7］，腫瘤體積往往較精原細(xì)胞瘤小，易直接侵犯白膜、附睪及精索，腫瘤內(nèi)可有出血壞死。后者又稱卵黃囊瘤，多見于青春期前兒童，兒童及成人均可發(fā)病。胚胎癌及內(nèi)胚竇瘤CT平掃均可表現(xiàn)為混雜密度囊實性腫塊，內(nèi)有囊變壞死，胚胎癌增強(qiáng)掃描示腫塊實性成分呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，其中內(nèi)胚竇瘤平掃密度多表現(xiàn)為不均勻，增強(qiáng)掃描腫塊內(nèi)實性成分及囊壁均呈不均勻較明顯強(qiáng)化，囊內(nèi)無強(qiáng)化，伴或不伴有鞘膜積液。二者血供豐富，故強(qiáng)化程度高，患者血清AFP及β-HCG一項或兩項升高。

睪丸混合性生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)生率僅次于精原細(xì)胞瘤［2，7］，常發(fā)生于青壯年男性，腫瘤內(nèi)囊變、壞死及出血常見［8］。CT平掃表現(xiàn)為一側(cè)陰囊內(nèi)類圓形囊實性腫塊，密度多不均勻，增強(qiáng)后實性成分及囊壁強(qiáng)化，實性成分呈明顯結(jié)節(jié)狀及斑片狀強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化。

睪丸間質(zhì)瘤是睪丸性索/性間質(zhì)腫瘤的一種相對常見的組織類型，可單獨發(fā)生，亦可與生殖細(xì)胞腫瘤或其他性索間質(zhì)腫瘤混合存在，兒童與成人均可發(fā)病，大多數(shù)為良性［9］，10% ～ 20% 為惡性［10］?；颊叨嘁虿挥虿G丸腫大而就診，兒童可出現(xiàn)性早熟，成人可有乳房發(fā)育或性欲低下，亦可無任何癥狀。AFP及β-HCG無異常。有學(xué)者報道［9］睪丸間質(zhì)瘤CT影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤為高密度、邊界清楚的結(jié)節(jié)或腫塊，小體積的腫瘤密度可均勻，體積較大的腫瘤密度可不均勻，伴或不伴有灶狀鈣化，增強(qiáng)掃描均有強(qiáng)化。本組1例睪丸間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道相符。含有生殖細(xì)胞和性索/性間質(zhì)成分混合性腫瘤極少見，多種單純的生殖細(xì)胞瘤，CT表現(xiàn)不完全相同，且睪丸性索/性間質(zhì)類腫瘤與生殖細(xì)胞瘤影像表現(xiàn)亦有區(qū)別。本組1例CT平掃呈密度均勻的略高密度影，由于患兒年齡小，未做增強(qiáng)掃描，有待以后收集更多的病例來總結(jié)。

不同類型睪丸原發(fā)腫瘤的鑒別診斷:睪丸精原細(xì)胞瘤與非精原細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)有所不同，前者多為邊界清楚，密度均勻或不均勻的軟組織密度腫塊，極少有鈣化，不均勻者其內(nèi)見囊變壞死，囊變區(qū)域相對局限，增強(qiáng)掃描呈不均勻輕度強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯。后者中畸胎瘤腫瘤內(nèi)常見到脂肪成分或鈣化影，且強(qiáng)化程度較輕，但對于無脂肪成分及鈣化的畸胎瘤，表現(xiàn)為密度均勻或不均勻，與其他類型腫瘤較難區(qū)分。內(nèi)胚竇瘤、胚胎癌及混合性生殖細(xì)胞瘤均可表現(xiàn)為邊界清楚、密度不均勻的軟組織腫塊，平掃密度多表現(xiàn)為不均勻，其中內(nèi)胚竇瘤的囊變壞死區(qū)較精原細(xì)胞瘤更多、更廣泛，三者增強(qiáng)掃描腫塊均可見結(jié)節(jié)狀或斑片狀明顯不均勻強(qiáng)化，且在血清學(xué)檢測中，往往AFP及β-HCG一項升高或兩項同時升高。筆者認(rèn)為鑒別診斷可結(jié)合患者年齡及血清學(xué)檢查:如為青春期前兒童，腫瘤內(nèi)見脂肪成分或鈣化影，則考慮畸胎瘤;如兒童睪丸腫瘤內(nèi)密度多不均勻，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，且AFP升高，則內(nèi)胚竇瘤可能性大;如為中青年患者，腫瘤密度相對均勻，則精原細(xì)胞瘤可能性大;若腫瘤平掃密度多表現(xiàn)不均勻，增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化，且血清AFP及β-HCG一項或兩項升高，非精原細(xì)胞瘤可能性大，胚胎細(xì)胞癌、卵黃囊瘤或惡性混合性生殖細(xì)胞腫瘤等均有可能;如成年男性為女性型乳房，伴性欲低下，CT發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)高密度結(jié)節(jié)或腫塊，且明顯強(qiáng)化，AFP及β-HCG不高，不排除睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤的可能。

綜上所述，不同類型睪丸腫瘤CT征象存在相似和重疊現(xiàn)象，診斷需結(jié)合多種影像學(xué)檢查及血清學(xué)檢測，確診需病理證實。多層螺旋CT能顯示睪丸腫瘤本身的影像學(xué)特征，亦可顯示淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，有助于診斷和鑒別診斷，可為腫瘤分期、臨床制定治療方案提供參考。

［1］Nichols CR.Testicular cancer［J］.Curr Probl Cancer，1998，22(4):187-274.

［2］Bahrami A，Ro JY，Ayala AG.An overview of testicular germ cell tumors［J］.Arch Pathol Lab Med，2007，131(8):1267-1280.

［3］Pohl HG，Shukla AR，Metcalf PD，et al.Prepubertal testis tumors:actual prevalence rate of histological types［J］.J Urop，2004，172(6):2370-2372.

［4］Woodward PJ，Sohaey R，O'Donoghue MJ，et al.From the archive of the AFIP:tumors and tumorlike lesions of the testis:radiologicpathologic correlation.［J］.Radiographics，2002，22(1):189-216.

［5］文戈，郁冰冰，李穎嘉，等.睪丸腫瘤的CT診斷價值［J］.臨床放射性雜志，2009，28(8):1105-1108.

［6］董麗卿，陳偉建，孔祥泉，等.睪丸精原細(xì)胞瘤的MSCT診斷［J］.放射學(xué)實踐，2006，21(7):702-705.

［7］郭永梅，劉真，江新青，等.睪丸非精原類生殖細(xì)胞瘤的MSCT表現(xiàn)與組織病理對照［J］.放射學(xué)實踐，2011，26(9):978-980.

［8］陳建，杜雙存，郭瑞峰，等.睪丸混合性生殖細(xì)胞腫瘤1例［J］.中華病理學(xué)雜志，2003，32(5):488.

［9］韓蘇軍，李長嶺.睪丸Leydig細(xì)胞瘤5例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2011，3(2):86-88.

［10］Jou P，Maclennan GT.Leydig cell tumors of the testis［J］.J Urop，2009，181(5):2299-2300.