郭 淼，田 文

(1淄博市張店區(qū)人民醫(yī)院，山東淄博 255000;2中國人民解放軍總醫(yī)院)

超聲刀具有良好的止血和切割功能，及熱損傷小、無肌肉神經(jīng)電刺激等優(yōu)點，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于臨床［1］。FOCUS超聲刀為新一代超聲刀，具有剪刀式刀柄，彎血管鉗形刀頭，操作靈活、方便［2］。2009年12月～2012年2月，我們分別將FOCUS超聲刀與傳統(tǒng)電刀用于開放性甲狀腺手術(shù)，并進行了療效對比?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 180例甲狀腺疾病需手術(shù)治療者均為中國人民解放軍總醫(yī)院和我院住院治療患者，均經(jīng)體檢、超聲、頸部CT或核素檢查，其中甲狀腺腫145例，甲狀腺腺瘤22例，甲狀腺癌13例。隨機分為超聲刀組82例，男22例，女60例，年齡(40.61±8.87)歲;常規(guī)組98例，男27例，女71例，年齡(41.26 ±9.21)歲。兩組患者年齡、性別、病情等比較，P均＞0.05，具有可比性。所有患者均為初次行甲狀腺手術(shù)治療，術(shù)前檢測聲帶無異常。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。采用頸叢或氣管內(nèi)插管全身麻醉，肩部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。取頸前低位領(lǐng)口狀順皮紋切口，依次打開皮膚、皮下組織及頸闊肌，于頸闊肌及頸前肌群之間游離皮瓣。超聲刀組(主機型號GEN300，超聲刀頭型號為FOCUS，美國強生公司生產(chǎn)):用超聲刀縱行切開頸白線及甲狀腺外被膜，鈍性分離甲狀腺包膜及固有膜間隙，游離腺葉，于甲狀腺頰部上下緣打開氣管前筋膜，用超聲刀分離頰部并給予切斷;向外側(cè)牽拉甲狀腺頰部，緊貼Berry韌帶切割腺體至氣管橫斷面中部，牽拉腺葉中下級，顯露甲狀腺下血管，超聲刀予以切斷，向?qū)?cè)牽拉腺葉，游離甲狀腺中靜脈并切斷，完成中下級游離;向下牽拉腺體上極，用超聲刀處理甲狀腺上血管;向?qū)?cè)牽拉甲狀腺，根據(jù)病變大小及部位切除甲狀腺，術(shù)中注意保護甲狀旁腺及喉上、喉返神經(jīng);切除標(biāo)本送快速冰凍病理;徹底止血，常規(guī)放置細(xì)硅膠引流管，可吸收線縫合頸白線及皮下組織，連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。常規(guī)組采用常規(guī)電刀，手術(shù)步驟與超聲刀組基本一致，結(jié)扎處理甲狀腺血管，絲線縫扎腺體創(chuàng)面，徹底止血。引流方法同超聲刀組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、手術(shù)早期并發(fā)癥情況、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后住院時間。手術(shù)時間為切開皮膚至縫合結(jié)束(甲狀腺癌行淋巴結(jié)清掃時間除外);以所用細(xì)紗布塊數(shù)(估計15 mL血可浸透一塊細(xì)紗布)+吸引器吸出血量估算術(shù)中出血量;手術(shù)早期并發(fā)癥觀察項目包括術(shù)后出血、聲音改變;采用 VAS［3］評價患者術(shù)后24、48 h疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、VAS、術(shù)后住院時間比較見表1。超聲刀組無術(shù)后出血患者，術(shù)后聲音改變2例，常規(guī)組術(shù)后出血1例，術(shù)后聲音改變2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，P均 ＞0.05。

表1 兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、VAS、術(shù)后住院時間比較(±s)

表1 兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、VAS、術(shù)后住院時間比較(±s)

注:與常規(guī)組比較，*P ＜0.05

組別 切口長度(cm)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)VAS(分)術(shù)后24 h 術(shù)后48 h術(shù)后住院時間(d)超聲刀組 4.68 ±0.46 57.18 ± 7.28* 20.26 ±10.78* 22.13 ±11.02* 3.53 ±0.65* 2.23 ±0.64 5.19 ±0.74*常規(guī)組 4.83 ±0.59 79.03 ±12.73 63.76 ±31.91 59.07 ±29.15 5.13 ±0.82 2.42 ±0.75 5.48 ±0.90

3 討論

甲狀腺表面及腺體內(nèi)部血管廣泛分布并相互交織成網(wǎng)，周圍伴有喉上、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺等重要組織，因此甲狀腺手術(shù)中應(yīng)注意妥善止血，避免神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)多采用縫扎及電刀電凝止血，存在縫線脫落及出血風(fēng)險，且電刀設(shè)備工作溫度較高，易損傷周圍組織［4］。上個世紀(jì)末，超聲刀逐步應(yīng)用于臨床，在甲狀腺手術(shù)中表現(xiàn)出較強的切割及止血能力。Ecker等［5］研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)手術(shù)相比，超聲刀可明顯減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間。FOCUS超聲刀主要用于甲狀腺及乳腺手術(shù)中，具有較強的切割、凝閉及組織分離能力，操作更加靈活自如［6］。本研究中，超聲刀組使用FOCUS超聲刀進行手術(shù)，術(shù)中出血量及手術(shù)時間均較常規(guī)電刀手術(shù)組少，與Ecker等［5］的結(jié)論一致。

FOCUS超聲刀工作時，金屬刀頭以55.5 kHz的頻率進行機械振蕩，使組織內(nèi)水分子汽化，蛋白質(zhì)氫鍵發(fā)生斷裂，細(xì)胞崩解，組織被切開，在切開組織的同時，可對5 mm以下的血管進行凝閉，止血效果滿意，省時且可靠［7，8］，在減少術(shù)中出血量的同時，還可以保持術(shù)野清晰、干凈，便于操作。本研究超聲刀組患者術(shù)后引流量較常規(guī)組少，術(shù)后24 h疼痛較常規(guī)組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明采用超聲刀進行甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷更小。而常規(guī)組使用電刀切割組織，電刀工作時溫度為150～400℃，可損傷周圍4 mm2的組織，止血時常需聯(lián)合縫扎，易誤傷喉返、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺［9］。超聲刀與電刀工作原理不同，其刀頭不產(chǎn)生電流，機械震動局部溫度為僅50～100℃，對神經(jīng)及甲狀旁腺產(chǎn)生的熱損傷較小，手術(shù)安全性更高，且切割速度快，止血效果確切，一般不需絲線結(jié)扎處理血管，減少了絲線異物的刺激，局部炎癥反應(yīng)較輕，術(shù)后也無異物感，牽拉疼痛感較輕，術(shù)后恢復(fù)快，進而縮短了住院時間［10，11］。

我們發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OCUS超聲刀較直線型超聲刀操作更為方便，其剪刀式刀柄、彎鉗式刀頭，操作靈活，兼具切割、凝固止血、分離組織的功能，減少了器械更換次數(shù)，操作更為流暢。Mourad等［12］通過隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OCUS超聲刀可以降低70%的器械更換次數(shù)，節(jié)省29%的手術(shù)時間。Maeda等［13］研究認(rèn)為，如超聲刀頭在距離喉返神經(jīng)3 mm以內(nèi)操作時，可引起暫時性的喉返神經(jīng)麻痹，建議在距甲狀旁腺、喉返神經(jīng)5 mm以內(nèi)的距離使用超聲刀。有學(xué)者［14，15］提出，超聲刀工作時，如功能刀頭朝向氣管，作用時間過長，可引起氣管熱損傷，因此建議使用超聲刀時，盡量先分離組織，功能刀頭應(yīng)背向神經(jīng)、氣管、甲狀旁腺等組織，同時注意保護切口皮膚。切割、止血時盡量使組織處于無張力狀態(tài)下，效果更確切。處理較大的血管時，可反復(fù)凝閉2～3次，并輕微變動凝閉位置，如動脈管徑超過3 mm，可同時給予結(jié)扎，止血效果更好。

綜上，我們認(rèn)為，F(xiàn)OCUS超聲刀應(yīng)用于開放性甲狀腺手術(shù)操作靈活、方便，且具有安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，可減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間。

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