陳烈平 陳巧釵 郭露華 徐旭亮 林淑周

1.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 福建福州 350004

2.福建省衛(wèi)生廳 福建福州 350003

3.中共福州市委黨校 福建福州 350014

2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作啟動(dòng)以來(lái)，福建省以“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”為中心落實(shí)和開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)改工作。2010年是完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)工作三年任務(wù)承上啟下的關(guān)鍵一年，對(duì)2010年福建省的基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，不僅可以了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)的落實(shí)完成情況，而且可以通過(guò)分析存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)的解決方案，為福建省“十二五”期間醫(yī)改實(shí)施方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于“樣本縣醫(yī)療衛(wèi)生綜合情況抽樣調(diào)查表”，該調(diào)查表是2011年1月國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦下發(fā)的《醫(yī)院衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011)》中期評(píng)估13張調(diào)查表中的一份主要表格，根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的部署和要求，對(duì)福建省的30個(gè)樣本縣進(jìn)行調(diào)查，為了使數(shù)據(jù)收集的更全面，福建省把調(diào)查范圍擴(kuò)大到其余54個(gè)非樣本縣，對(duì)全省84個(gè)縣(市、區(qū))進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生綜合情況的調(diào)查，本文截取調(diào)查表中2010年的數(shù)據(jù)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本文選用國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》中期評(píng)估26項(xiàng)核心指標(biāo)中與該調(diào)查表相關(guān)的7個(gè)指標(biāo)，具體指標(biāo)及計(jì)算公式見(jiàn)表1。其中，本文涉及的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，不包括村衛(wèi)生室;基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)采用居民健康檔案建檔率、高血壓管理率和糖尿病管理率。

1.3 研究方法

根據(jù)縣醫(yī)療衛(wèi)生綜合情況數(shù)據(jù)庫(kù)，采用秩和比法(RSR法)、功效系數(shù)法和Z分評(píng)價(jià)法3種評(píng)價(jià)方法，對(duì)84個(gè)縣(市、區(qū))的醫(yī)療衛(wèi)生綜合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 秩和比法(RSR 法)

RSR=∑R/(i*j)(i=1，2，…，m)(j=1，2，…，n)?！芌為第i個(gè)評(píng)價(jià)單位j個(gè)指標(biāo)的秩和值。計(jì)算出來(lái)的RSR值有一個(gè)特征:它只波動(dòng)于0～1之間。因?yàn)榧词筰個(gè)單位中，某個(gè)單位都是最大值秩次R，∑R/(i*j)也只等于1。

1.3.2 功效系數(shù)法

D=∏DiWj=∏(Di*Wj)，Di=(Xij－Xsi)/(Xhi－Xsi)×40+60。Xij為某指標(biāo)的實(shí)際值;Xhi與Xsi分別為某指標(biāo)的最大值和最小值;Di為功效系數(shù);Wj為各指標(biāo)的權(quán)重，本例取1/7;D為綜合功效系數(shù)。D越大，表示評(píng)價(jià)對(duì)象綜合狀況越佳。［1］

1.3.3 Z 分評(píng)價(jià)法(標(biāo)準(zhǔn)化法)

Zij=(Xij－ mean(Xij))/Sij，Xij為第 i個(gè)評(píng)價(jià)單位第j個(gè)指標(biāo)的原始數(shù)據(jù);mean(Xij)為第i個(gè)評(píng)價(jià)單位第j個(gè)指標(biāo)的均數(shù);Sij為第i個(gè)評(píng)價(jià)單位第j個(gè)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差，消除量綱使之具有可加性。

表1 評(píng)價(jià)指標(biāo)及指標(biāo)的計(jì)算公式

2 研究結(jié)果

2.1 基本情況

福建省共轄14個(gè)縣級(jí)市、26個(gè)市轄區(qū)和44個(gè)縣。在此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等工作都取得了較好的進(jìn)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)率達(dá)到92.69%，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)標(biāo)率由2008年的83.21%上升至2010年的95.85%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2008年沒(méi)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，因而顯示由空白上升至2010年的71.93%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由2008年的70.78%上升至2010年的95.05%;基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，2008—2010年，居民健康檔案建檔率由6.61%上升至34.54%，高血壓管理率由4.11%上升至31.73%，糖尿病管理率由8.47%上升到32.82%;重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目除農(nóng)村住院分娩、宮頸癌檢查兩個(gè)項(xiàng)目外，其他均超額完成，其中，乙肝疫苗接種率達(dá)96.51%，超額完成國(guó)家規(guī)定的一類疫苗接種率平均達(dá)90%的任務(wù)(表2)。

各項(xiàng)工作取得成效的同時(shí)又存在著地區(qū)差異，九個(gè)設(shè)區(qū)市各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)率廈門達(dá)到100%，三明最低，僅為85.56%;千人口全科醫(yī)師數(shù)廈門為0.10，而漳州僅為 0.02，與全省 0.053的平均數(shù)差距較大(表 3)。

表2 2010年福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生基本情況

表3 九個(gè)設(shè)區(qū)市基層醫(yī)療衛(wèi)生基本情況

表4 九個(gè)設(shè)區(qū)市醫(yī)療衛(wèi)生綜合評(píng)價(jià)排序

2.2 評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 九個(gè)設(shè)區(qū)市醫(yī)療衛(wèi)生綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)福建省九個(gè)設(shè)區(qū)市的7項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，運(yùn)用上述3種綜合評(píng)價(jià)方法進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)表4。將3種評(píng)價(jià)方法的排名次序進(jìn)行賦值，第一名10分，第二名9分，第三名8分，依此類推，得出累積分值(換算成百分制)及總名次。其中福州、泉州、三明等排名較前，漳州、莆田、寧德等排名較后，排名結(jié)果與各地市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)(表4)。且福州累積分值為100，寧德累積分值僅為20，差距懸殊，反映了區(qū)域發(fā)展的不平衡。

2.2.2 縣級(jí)市、市轄區(qū)和縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

縣級(jí)市、市轄區(qū)和縣之間由于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等發(fā)展的不平衡，在醫(yī)療衛(wèi)生綜合情況上也存在著差異。為了解這種差異，同樣采用上述的3種綜合評(píng)價(jià)方法，對(duì)縣級(jí)市、市轄區(qū)和縣級(jí)的7項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，結(jié)果3種評(píng)價(jià)方法的排名一致(表5)，可知縣級(jí)市的醫(yī)療衛(wèi)生綜合情況最佳、市轄區(qū)次之、縣級(jí)較差。

表5 縣級(jí)市、市轄區(qū)、縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生綜合評(píng)價(jià)排序

2.2.3 不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平縣(市)醫(yī)療衛(wèi)生綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

2011年4 月，福建省委、省政府《關(guān)于進(jìn)一步加快縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的若干意見(jiàn)》(閩委發(fā)〔2011〕3號(hào))中，將福建省除26個(gè)市轄區(qū)之外的58個(gè)縣(市)按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平劃分為較發(fā)達(dá)、中等發(fā)展水平和一般發(fā)展水平三檔。其中經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)縣(市)9個(gè)，有晉江、石獅、福清等;中等發(fā)展水平縣(市)29個(gè)，有安溪、連江、羅源等;一般發(fā)展水平縣20個(gè)，有建寧、永泰、清流等。同樣采用上述的3種綜合評(píng)價(jià)方法，對(duì)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、中等、一般的縣(市)的7項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，3種評(píng)價(jià)方法的評(píng)價(jià)結(jié)果相同，均為經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)縣(市)的醫(yī)療衛(wèi)生綜合情況較佳、中等發(fā)展水平縣(市)次之、一般發(fā)展水平縣(市)較差(表6)。

表6 不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平縣(市)醫(yī)療衛(wèi)生綜合評(píng)價(jià)排序

由表4—表6分析可知，各區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生綜合情況與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，九個(gè)設(shè)區(qū)市醫(yī)療衛(wèi)生綜合排名與人均GDP排名大致相似;縣級(jí)市、市轄區(qū)、縣級(jí)的人均GDP排名為縣級(jí)市＞市轄區(qū)＞縣(5.15＞3.95＞2.84，單位:萬(wàn)元)，與醫(yī)療衛(wèi)生綜合排名一致;不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平縣(市)的排名結(jié)果為經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)縣(市)的醫(yī)療衛(wèi)生綜合情況最佳、中等發(fā)展水平縣(市)次之、一般發(fā)展水平縣(市)較差。同時(shí)，表4—表6運(yùn)用3種評(píng)價(jià)方法得出的數(shù)值及累積分值體現(xiàn)了各區(qū)域間發(fā)展的不平衡，具體表現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、衛(wèi)生人力、公共服務(wù)方面。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)區(qū)域發(fā)展不平衡

2010年，福建省實(shí)施了縣域醫(yī)療中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)規(guī)劃，取得了很大成績(jī)。九個(gè)設(shè)區(qū)市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)率為90%左右，其中廈門為100%，福州、泉州等沿海地區(qū)較高，三明、寧德等內(nèi)陸地區(qū)較低。

分析這種差異的原因可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡有關(guān)。2010年九個(gè)設(shè)區(qū)市人均GDP的排名從高到低為廈門、福州、泉州、三明、龍巖、莆田、漳州、寧德、南平［2］，其趨勢(shì)與醫(yī)療衛(wèi)生綜合排名基本一致。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的地區(qū)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)能力越強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生綜合排名越靠前［3］;反之，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越差的地區(qū)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)能力越薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生綜合排名越靠后。如經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、中等發(fā)展水平、一般發(fā)展水平的縣(市)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)率分別為 98.62%、92.06%、90.63%。另外，廈門原有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)基礎(chǔ)較好，此輪醫(yī)改中，由于項(xiàng)目建設(shè)、國(guó)家資金投入等方面增量較少，所以數(shù)據(jù)反映的結(jié)果與實(shí)際情況可能有出入，具體原因有待進(jìn)一步探討。

3.2 公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均等

2010年，福建省基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)年人均15.03元。全省84個(gè)縣(市、區(qū))全部開(kāi)展9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，重大公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)任務(wù)完成率達(dá)100%，公共衛(wèi)生服務(wù)取得很大的成績(jī)。但其發(fā)展仍存在差異，主要體現(xiàn)在:

一是公共衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域發(fā)展不均等。如縣級(jí)健康檔案建檔率略低于縣級(jí)市和市轄區(qū);高血壓管理率、糖尿病管理率三明、龍巖、漳州等地較高，寧德、莆田等地較低。這也與上述人均財(cái)政投入排名相符，特別是重大公共衛(wèi)生服務(wù)，要完成年度任務(wù)對(duì)財(cái)政的依賴較大。二是公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目間發(fā)展不均等。根據(jù)逐步推開(kāi)的原則，一些項(xiàng)目?jī)H在部分縣試點(diǎn)，因此縣域間重大公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施項(xiàng)目數(shù)不盡相同。如2010年35～39歲農(nóng)村婦女宮頸癌免費(fèi)檢查項(xiàng)目?jī)H在龍海、延平、福安、長(zhǎng)汀四縣開(kāi)展。貧困白內(nèi)障患者補(bǔ)助開(kāi)展復(fù)明手術(shù)、無(wú)害化廁所建設(shè)等項(xiàng)目均超額完成，而農(nóng)村婦女住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目因資金到位遲，其完成率較低，僅為89.15%。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍整體水平較低

2009年，福建省實(shí)施了千名醫(yī)師幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、萬(wàn)名鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范培訓(xùn)等一系列計(jì)劃，2010年，繼續(xù)實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)計(jì)劃、對(duì)口支援和幫扶等政策，取得了一定成績(jī)，但人才“下不去、留不住”現(xiàn)象依然嚴(yán)峻，全省普遍存在基層衛(wèi)生人力資源總量不足、發(fā)展不平衡、結(jié)構(gòu)不合理和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制緊張等問(wèn)題。［4］如2010年福建省萬(wàn)人口執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師數(shù)為0.53人，而在2011年的醫(yī)改實(shí)施方案中提出，到2012年實(shí)現(xiàn)為城市社區(qū)每萬(wàn)服務(wù)人口培訓(xùn)3名全科醫(yī)師、每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)4名全科醫(yī)師的計(jì)劃［5］，顯然目前的數(shù)據(jù)與這個(gè)目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。

另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)突出反映了空編和大量聘用臨時(shí)人員問(wèn)題。2009年，我省對(duì)10個(gè)試點(diǎn)縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)單位總編制人數(shù)為7 004人，其中在編在崗人數(shù)為5 174人，占編制人數(shù)的73.87%，實(shí)際在崗人數(shù)為7 881人，其中臨時(shí)聘用人員2 707人，占實(shí)際在崗人數(shù)的34.35%。

區(qū)域間衛(wèi)生人力資源分布也不平衡，如三明、龍巖等地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)人員比例較高，漳州、莆田等沿海地區(qū)較三明、寧德等內(nèi)陸地區(qū)數(shù)值低。總體顯示出沿海少、內(nèi)陸多的局面，這與我們平時(shí)的觀念有一定差距，可能原因之一是沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)活躍、城市化程度高、人口集中造成服務(wù)半徑相對(duì)較小;相反，內(nèi)陸特別是山區(qū)人口密度相對(duì)小，人口分布較分散，因而服務(wù)半徑大，需要更多的人力資源。［6］

4 建議

4.1 自主發(fā)展和財(cái)政投入相結(jié)合，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)區(qū)域平衡發(fā)展

一是要發(fā)展經(jīng)濟(jì)，建立與縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生體系。衛(wèi)生醫(yī)療與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在多角度、多層次的非線性交叉組合型聯(lián)系。［7］上文分析顯示，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合情況越好;反之，越差。因此，要堅(jiān)定不移的發(fā)展經(jīng)濟(jì)，從而增強(qiáng)本級(jí)財(cái)政實(shí)力，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)能力。

二是增加各級(jí)財(cái)政的投入，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)籌資機(jī)制。通過(guò)多渠道補(bǔ)償方式，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行和基本藥物零差率銷售順利實(shí)施。同時(shí)，通過(guò)差別化的財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)本級(jí)財(cái)政緊張的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，提高上級(jí)財(cái)政投入的比例。

4.2 專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)保障和標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)相結(jié)合，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展

一是完善公共衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移性支付制度。2010年，福建省公共衛(wèi)生服務(wù)按照人均15元左右的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，其中中央和省級(jí)財(cái)政下?lián)艿幕竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)補(bǔ)助資金共32 500萬(wàn)元，保障了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的順利實(shí)施。在保障公共衛(wèi)生專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的同時(shí)，要完善公共衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移性支付制度，即在保證滿足本區(qū)域基本公共衛(wèi)生需求的同時(shí)，財(cái)政投入向資金不足的區(qū)域傾斜，通過(guò)合理導(dǎo)向、協(xié)調(diào)，縮小縣域間的差別，也為項(xiàng)目的順利實(shí)施提供資金保障。

二是建立公共衛(wèi)生服務(wù)均等化標(biāo)準(zhǔn)體系。通過(guò)制定行政法規(guī)和法律制度，使公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作常規(guī)化，并建立標(biāo)準(zhǔn)化的指標(biāo)體系，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按月或季度進(jìn)行自查，政府也可對(duì)各地公共衛(wèi)生的執(zhí)行情況進(jìn)行績(jī)效評(píng)估、督導(dǎo)檢查等。［8］

4.3 人事和經(jīng)費(fèi)保障制度相結(jié)合，加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)

一是發(fā)揮人員編制保障作用，吸引人才。在國(guó)家制度層面增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制，明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員編制的最低配備和要求，提高基層人員比例。通過(guò)各種培訓(xùn)和教育計(jì)劃提高基層人員質(zhì)量，適當(dāng)降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才招聘的門檻，增加基層人員數(shù)量，尤其針對(duì)衛(wèi)生人力資源薄弱的地區(qū)，可放寬報(bào)考的條件或在職稱評(píng)聘上予以傾斜，從而吸引人才。

二是健全人員經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，留住人才。各級(jí)政府增加財(cái)政投入，對(duì)基層衛(wèi)生人員的工資、補(bǔ)貼、住房等給予保障，特別是針對(duì)衛(wèi)生人力資源不足的地區(qū)，設(shè)定最低工資、發(fā)放艱苦地區(qū)補(bǔ)助、在購(gòu)房經(jīng)濟(jì)行為上給予政策優(yōu)惠等各項(xiàng)措施，縮小基層與全省平均收入水平的差距。同時(shí)，健全基層衛(wèi)生人員職業(yè)發(fā)展和晉升機(jī)制，通過(guò)培訓(xùn)新進(jìn)上崗人員、在崗人員定期培訓(xùn)、業(yè)務(wù)骨干定期進(jìn)修、在職學(xué)習(xí)深造等一系列措施，使其在生理、安全和自我實(shí)現(xiàn)等方面的需求都得到滿足，從而留住人才。

致謝

感謝福建省衛(wèi)生廳農(nóng)社處楊閩紅處長(zhǎng)的支持與幫助。

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