袁長海 史瑞峰 許 紅 劉達偉 劉保峰 耿文革 于敬敏

1.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

2.馮格莊中心衛(wèi)生院 山東萊陽 265215

3.重慶醫(yī)科大學(xué) 重慶 400016

4.寧波市江東區(qū)人力資源和社會保障局 浙江寧波 315040

5.石橋衛(wèi)生院 山東淄博 255086

6.聊城市人民醫(yī)院 山東聊城 252000

為建設(shè)三峽水庫，至2006年6月127萬三峽居民后靠遷移或外遷11個省市。［1]社會環(huán)境、自然環(huán)境和生活方式的巨大改變對三峽移民的健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用的影響可能比較明顯，其健康狀況和醫(yī)療服務(wù)利用與當(dāng)?shù)鼐用袷欠翊嬖诓顒e?影響其健康狀況和醫(yī)療服務(wù)利用的因素是什么?采取什么措施以改進移民健康狀況并達到病有所醫(yī)是本課題研究的主要目的。

1 資料與方法

調(diào)查時間為2009年7月—2010年11月。調(diào)查范圍為三峽庫區(qū)和山東、江蘇、湖南、廣東四省接受移民的區(qū)域。抽樣采取整群隨機抽樣，抽到有移民的村盡量把移民都納入調(diào)查，同時調(diào)查移民附近相等數(shù)量當(dāng)?shù)鼐用?。調(diào)查采用定量與定性相結(jié)合的方法。定量調(diào)查對象為16～79歲的三峽移民和同等數(shù)量的當(dāng)?shù)鼐用?，并且兩者在年齡和性別構(gòu)成方面盡量一致。定量調(diào)查問卷內(nèi)容為個人健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)利用及費用、生命質(zhì)量等。定性調(diào)查對象主要為移民管理官員和村干部，以及少數(shù)移民典型人物，主要了解移民政策及其落實情況和影響移民健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)利用、遷移滿意度的因素，如住房、耕地承包、就業(yè)培訓(xùn)、當(dāng)?shù)仄髽I(yè)招工等政策及其落實情況;移民變富典型調(diào)查、困難移民看病難問題、移民與當(dāng)?shù)鼐用駴_突案例等。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查9 027人，其中移民4 491人，當(dāng)?shù)鼐用? 536人。三峽庫區(qū)和山東、江蘇、湖南三省的移民和非移民在年齡和性別構(gòu)成上沒有明顯差別。廣東移民比當(dāng)?shù)鼐用衿骄挲g小，但廣東樣本較小，今后需要進一步擴大樣本調(diào)查(表1)。

三峽移民平均文化程度略低于當(dāng)?shù)鼐用瘛Ｍ膺w移民一般安排在經(jīng)濟和社會發(fā)展比較好的地區(qū)，所以與當(dāng)?shù)鼐用窠逃潭扔胁罹唷Ｂ殬I(yè)構(gòu)成上，移民和當(dāng)?shù)鼐用裨趧?wù)農(nóng)比例上沒有明顯差別;但在擔(dān)任村干部、教師、鄉(xiāng)村醫(yī)生等對文化和技術(shù)要求比較高的工作上，移民所占比例明顯低于當(dāng)?shù)鼐用?在城鎮(zhèn)企業(yè)打工方面，移民在居住縣市外打工的比例高于當(dāng)?shù)鼐用瘛Ｒ泼裨谖鍌€地區(qū)的合作醫(yī)療參加率都低于當(dāng)?shù)鼐用?～5個百分點。有些離居住地較遠打工的移民沒有參加合作醫(yī)療，亦有個別移民認(rèn)為當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室對他們服務(wù)不好而沒有參加。移民和當(dāng)?shù)鼐用裨谖鼰熉省嬀坡史矫鏇]有顯著差異(表1)。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 移民與非移民生活滿意度比較

2.2.1 自感家庭經(jīng)濟狀況變化

調(diào)查家庭經(jīng)濟狀況的變化由戶主回答，針對移民要求對比現(xiàn)在與遷移前的經(jīng)濟狀況，對于當(dāng)?shù)鼐用駝t是要求對比現(xiàn)在與移民來到時的經(jīng)濟狀況。除了三峽庫區(qū)外，其他四省移民和當(dāng)?shù)鼐用竦慕?jīng)濟狀況之間有統(tǒng)計學(xué)差異，移民自感經(jīng)濟狀況明顯改善的比例顯著低于當(dāng)?shù)鼐用?，而自感?jīng)濟狀況變差的比例顯著高于當(dāng)?shù)鼐用?表2)。

表2 自感家庭經(jīng)濟狀況變化(%)

2.2.2 自感家庭住房狀況變化

用調(diào)查家庭經(jīng)濟狀況變化的同樣方法調(diào)查家庭住房狀況變化，庫區(qū)移民對住房狀況變化的滿意度稍高于當(dāng)?shù)鼐用?，而其他地區(qū)移民對住房狀況變化的滿意度顯著低于當(dāng)?shù)鼐用?表3)。移民住房多是當(dāng)?shù)卣y(tǒng)一設(shè)計和施工的新房，設(shè)計過程中征求過移民代表的意見，但有些房屋存在下雨漏水等問題，引起他們不滿。有的省份鼓勵移民自由買房，因經(jīng)濟實力不同，不同家庭購買房屋質(zhì)量不同，滿意度不同。

表3 自感家庭住房狀況變化(%)

2.2.3 與當(dāng)?shù)鼐用袢穗H關(guān)系滿意度

三峽庫區(qū)移民人際關(guān)系滿意度略高于非移民，而其他四省移民的人際關(guān)系滿意度顯著低于當(dāng)?shù)鼐用瘛Ｍ膺w移民與當(dāng)?shù)鼐用窠涣骱苌?，感覺人際關(guān)系差(表4)。

表4 人際關(guān)系滿意度(%)

2.3 移民與非移民健康狀況比較

2.3.1 慢性病患病率

被調(diào)查者首先自報慢性病，調(diào)查員根據(jù)其癥狀、持續(xù)時間、病例記載情況等，并依據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)加以判斷，即被調(diào)查者在半年內(nèi)經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診斷有慢性病，或半年前診斷有慢性病半年內(nèi)又發(fā)作治療的。［2]從表5可見，各地慢性病患病率多在30%～35%，山東的三峽移民慢性病患病率與當(dāng)?shù)鼐用癫罹嘧畲?，有統(tǒng)計學(xué)意義;其他地區(qū)移民與當(dāng)?shù)鼐用竦牟町悰]有統(tǒng)計學(xué)意義。五個地區(qū)合計統(tǒng)計分析差別在顯著性水平附近，移民慢性病患病率比當(dāng)?shù)鼐用窦s高2個百分點(表5)。

表5 移民與當(dāng)?shù)鼐用衤圆』疾÷时容^(%)

2.3.2 兩周患病率

患病按衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)加以判斷，即自覺不適去衛(wèi)生單位診治，或自覺不適自我服藥，或自覺不適未治療但休工、休學(xué)一天以上。［2]結(jié)果顯示，各地各人群兩周患病率分布在21% ～36%之間，三峽庫區(qū)患病率最低;其次是廣東，地區(qū)之間的差別比較明顯。在山東、江蘇、湖南移民兩周患病率明顯高于當(dāng)?shù)鼐用?在廣東，樣本較小且移民比當(dāng)?shù)鼐用衿骄挲g小兩歲，兩組患病率差別不大(表6)。

表6 移民與當(dāng)?shù)鼐用駜芍芑疾÷时容^(%)

2.4 移民與非移民醫(yī)療服務(wù)利用比較

2.4.1 兩周就診率

各地各組人群兩周就診率在5% ～13%之間，其中，三峽庫區(qū)和廣東移民兩周就診率低于當(dāng)?shù)鼐用瘢渌?個地區(qū)移民和當(dāng)?shù)鼐用駜芍芫驮\率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。廣東移民兩周就診率最低，與其平均年齡較小有一定關(guān)系，需要擴大樣本糾正年齡偏差。各地合計移民兩周就診率低于當(dāng)?shù)鼐用?表7)。由于各地氣候和調(diào)查季節(jié)不完全相同，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療水平和條件也不同，所以地區(qū)差別對于本題研究目的沒有多大意義，本研究主要注重同一地區(qū)移民和當(dāng)?shù)鼐用裰g的差別。

表7 移民與當(dāng)?shù)鼐用駜芍芫驮\率比較(%)

2.4.2 最近一年住院率

各地各組人群最近一年住院率在3%～8%之間，僅江蘇移民住院率顯著高于當(dāng)?shù)鼐用?，其他地區(qū)移民與當(dāng)?shù)鼐用窬鶡o統(tǒng)計學(xué)差異(表8)。江蘇基層(村、鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)療條件較好，并對移民進行了查體，查出的疾病是否增加了住院率需要進一步調(diào)查研究。

表8 移民與當(dāng)?shù)鼐用褡罱荒曜≡郝时容^(%)

2.5 移民與非移民醫(yī)療費用與報銷比例比較

2.5.1 自買藥費用、門診醫(yī)療費用與報銷比例

庫區(qū)移民自買藥者平均費用低于當(dāng)?shù)鼐用瘢綎|、湖南移民自買藥者平均費用高于當(dāng)?shù)鼐用?。各地移民與當(dāng)?shù)鼐用裰袃芍芫驮\者門診費用無統(tǒng)計學(xué)差異。江蘇、湖南移民門診費用報銷比例低于當(dāng)?shù)鼐用?總體上，移民門診報銷比例低于當(dāng)?shù)鼐用?表9)。

表9 移民與當(dāng)?shù)鼐用駜芍芑疾∽再I藥費用、門診醫(yī)療費用與報銷比例比較

據(jù)定性調(diào)查，少數(shù)外遷移民仍對當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不信任，小病自購藥品較多。一位山東的中年婦女移民說:“醫(yī)生對我們很冷淡，看病檢查不仔細，我小病先自己買藥，不好去縣里看”。一位50多歲的湖南男性移民說:“醫(yī)生嫌我問的多，可能是怕我把價格看的很認(rèn)真吧，后來我就不愿意去找他，高血壓自己去買點熟悉的藥好了”。一位廣東的青年移民說:“我們移民村離他們衛(wèi)生室遠，我也不認(rèn)得鄉(xiāng)村醫(yī)生，小毛病就到藥店買點藥”。

2.5.2 住院費用與報銷比例

移民與當(dāng)?shù)鼐用褡罱荒曜≡赫咂骄≡喝諗?shù)、住院費用沒有顯著差異;在住院費用報銷比例上，只有山東移民報銷比例顯著低于當(dāng)?shù)鼐用?，但合并各地區(qū)數(shù)據(jù)統(tǒng)計樣本量擴大后，移民住院報銷比例與當(dāng)?shù)鼐用癫町愑酗@著性(表10)。

表10 移民與當(dāng)?shù)鼐用褡≡赫吣昶骄≡喝?、住院費用及報銷比例

3 討論

3.1 外遷移民對家庭經(jīng)濟狀況改善、住房變化及人際關(guān)系不滿意

外遷移民一般是在2003—2004年到達接受省份的，雖然已經(jīng)過去了7～8年，但很多移民對在新家的生活仍不滿意。部分原因是他們當(dāng)初對政府和當(dāng)?shù)卣疹櫰谕^高，認(rèn)為遷移到富裕地區(qū)收入、住房等方面會有很大的改善;認(rèn)為自己的遷移是對國家的重大貢獻，應(yīng)該受到很好的照顧;另外他們與當(dāng)?shù)鼐用窠涣鞑蛔?，有些老人仍聽不懂?dāng)?shù)卣Z言，感情存在隔閡，在住房、分地、當(dāng)?shù)仄髽I(yè)就業(yè)等問題上不能立即解決，或達不到自己要求，認(rèn)為有排外傾向。

3.2 移民與當(dāng)?shù)鼐用窠】禒顩r和衛(wèi)生服務(wù)利用的差別

移民與當(dāng)?shù)鼐用裨诼圆』疾÷史矫鏇]有顯著差別，但有三個省移民自報兩周患病率高于當(dāng)?shù)鼐用?。特別是胃病在幾個省移民中患病率高于當(dāng)?shù)鼐用?，程瑜在廣東三水白村的調(diào)查也有同樣發(fā)現(xiàn)［3]，他指出，一方面可能是移民生活方式和飲食規(guī)律改變所導(dǎo)致，另一方面可能與心理精神壓力有關(guān)。兩周患病及癥狀多的另外原因是一些移民帶有不滿情緒，因為對生活滿意度以及政府照顧的滿意度較低，往往夸大自己的癥狀和不適，認(rèn)為自己需要休息或治療，希望當(dāng)?shù)亟o以更多的照顧;而當(dāng)?shù)鼐用窈芏喟演p度不適不報作患病，人們通常認(rèn)為健康是體面的。例如，同樣是感冒低燒，有不滿情緒的移民則說自己難以起床勞動(但屋內(nèi)卻收拾的井井有條)，而許多當(dāng)?shù)鼐用駝t說不影響家務(wù)勞動。又如某些有關(guān)節(jié)炎的病人強調(diào)經(jīng)常疼痛，希望當(dāng)?shù)亟o予救助。如果說移民與當(dāng)?shù)鼐用窠】涤胁顒e的話，也主要是在心理健康方面有差別，莊立輝等調(diào)查分析了三峽移民的心理問題［4]。本課題也做了生命質(zhì)量、焦慮、抑郁測量，顯示外遷移民在精神健康、焦慮和抑郁方面比當(dāng)?shù)鼐用翊嬖诟鄦栴}。在醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費用方面，雖然有的地方移民與當(dāng)?shù)鼐用裰g有顯著性差異，但絕對差別并不大。某些地方少數(shù)移民自購藥品較多，感覺當(dāng)?shù)蒯t(yī)生對自己不好。移民遷移初期，語言不通，對照顧要求較高，一些人特殊公民思想比較嚴(yán)重，在與當(dāng)?shù)馗刹考熬用窠涣髦谐霈F(xiàn)一些矛盾，在當(dāng)?shù)仄髽I(yè)打工紀(jì)律性較差，又不愿意接受批評，造成當(dāng)?shù)匾恍┧饺似髽I(yè)不愿意招收移民做工，當(dāng)要求不能滿足時即懷疑當(dāng)?shù)厝伺磐狻Ｔ趨⒑下史矫?，由于移民在居住縣市外打工的比例較大，參合率稍低;另外有移民不了解新農(nóng)合章程、報銷規(guī)定，有的看病不去定點醫(yī)院，不開轉(zhuǎn)診單，導(dǎo)致報銷比例稍低。

4 建議

4.1 提高移民生活滿意度

生活上人們最關(guān)心的是收入、住房、工作及人際關(guān)系。物質(zhì)豐富、生活和諧是人人都希望的，但在這幾個方面移民的滿意度并不理想。在住房方面，移民雖然來源于山區(qū)，但因為三峽地區(qū)住宅狹窄、氣候多雨，很多住宅也是樓房。遷出后住房建設(shè)按政府制定標(biāo)準(zhǔn)，在發(fā)達地區(qū)比不上當(dāng)?shù)鼐用?，使原來有較好住房的移民有落后感，加上房屋漏水是一個多發(fā)的問題，維修難找到當(dāng)時施工隊，解決不及時。建議當(dāng)?shù)卣匾曇泼褡》砍霈F(xiàn)的質(zhì)量問題，盡早解決。

在人際關(guān)系方面，由于語言、風(fēng)俗習(xí)慣的差別，以及移民集中居住，與當(dāng)?shù)鼐用窠涣骱苌?在當(dāng)初分宅基地和承包耕地時，因為位置、地勢、耕地質(zhì)量、離村遠近等問題，發(fā)生過一些爭論，感情上有了隔閡，如果當(dāng)時沒有及時采取措施消除這些隔閡，會使移民和當(dāng)?shù)鼐用竦慕涣鞲訙p少。建議發(fā)動黨團員等積極分子主動增加與移民的交流;鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生對移民的服務(wù)熱情。

在務(wù)農(nóng)打工方面，因為遷移經(jīng)歷了原來房產(chǎn)的拆除、補償，耕地、園林上交、財產(chǎn)變賣、遷移安置等用了一年多甚至多年的時間，原來打工者失去了一些理想的工作，來到新的家鄉(xiāng)后有些人卻難以找到新的工作。三峽地區(qū)由于山多地少，很多人在外打工，農(nóng)業(yè)技術(shù)比較差，特別是來到北方的移民更是缺乏當(dāng)?shù)剞r(nóng)作物耕作技術(shù)。建議在當(dāng)?shù)厣a(chǎn)技術(shù)方面持續(xù)對他們進行培訓(xùn)，需要一定技術(shù)的企業(yè)也要對他們給予特別的培訓(xùn)，幫助他們找到比較合意的工作。有關(guān)技術(shù)幫扶和培訓(xùn)，國務(wù)院令第471號文件第四十五條有相關(guān)規(guī)定。［5]

在社會地位方面，針對移民在干部隊伍、基層教師、醫(yī)生及其他技術(shù)行業(yè)所占比例較低的情況，要及時吸收滿足條件的移民進入村委會、教師隊伍等，使他們在干部隊伍和技術(shù)工作中的比例逐漸與當(dāng)?shù)鼐用衿胶狻?/p>

4.2 增加移民對基層醫(yī)療機構(gòu)的利用

為增加移民對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的利用，建議村干部對移民多宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療章程，勸導(dǎo)未參加者加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，組織當(dāng)?shù)鼐用窈歪t(yī)生與移民多交流，促進相互信任，對經(jīng)濟特別困難者、突發(fā)大病者、嚴(yán)重意外事故患者給予醫(yī)療救助。基層醫(yī)生根據(jù)移民衛(wèi)生習(xí)慣和飲食氣候改變對移民進行健康教育和醫(yī)療服務(wù)利用輔導(dǎo)，可以收到很好效果。［6]

4.3 移民盡量就近當(dāng)?shù)匕仓?/h3>

庫區(qū)后靠移民與非移民各項比較差別都不大，說明今后移民安置還是盡量在當(dāng)?shù)匕仓?，外遷雖然到富裕發(fā)達地區(qū)，但社會自然環(huán)境的巨大改變，以及居住、生活、醫(yī)療、工作等方面的問題不能馬上圓滿解決，對移民心理和生活有重大沖擊，適應(yīng)困難［7];另外，外遷移民對政府的照顧有更高的期望。

［1]張桂林，湯耀國.未竟的三峽［J].瞭望，2009(49):14.

［2]李魯.社會醫(yī)學(xué)［M].第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

［3]程瑜.白村生活——廣東三峽移民適應(yīng)性的人類學(xué)研究［M].北京:民族出版社，2006.

［4]莊立輝，郭繼志，汪洋，等.水庫移民心理問題研究現(xiàn)狀及展望［J].中國社會醫(yī)學(xué)，2006，23(4):224-227.

［5]姚凱文.水庫移民安置研究［M].北京:中國水利水電出版社，2008.

［6]張新衛(wèi)，樓曉明，劉立群，等.浙江省三峽移民衛(wèi)生服務(wù)與健康教育綜合干預(yù)效果評價報告［J].中國健康教育，2004，20(12):1091-1094.

［7]郝玉章，風(fēng)笑天.三峽外遷移民的社會適應(yīng)性及其影響因素研究［J].市場與人口分析，2005，11(6):62-67.

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