李 佳 肖 峰 李瑞莉 金承剛 陳 麗 陳博文

1.北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 北京 100875

2.首都兒科研究所 北京 100020

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的適宜技術(shù)是那些適合于常見病、多發(fā)病診治和廣大群眾預(yù)防疾病，增進(jìn)健康的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)，是簡便、易行、經(jīng)濟(jì)、有效的技術(shù)，是能夠?qū)W、學(xué)得會、用得起的比較成熟的技術(shù)。［1］我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正處在發(fā)展時期，缺乏適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)使用的有效、可操作的適宜技術(shù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外經(jīng)驗證明，脆弱人群的健康和醫(yī)療服務(wù)問題，大多數(shù)可以在社區(qū)通過低成本、規(guī)范、適宜、有效的服務(wù)得到解決。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量變異大，導(dǎo)致效果差，如:高血壓的服藥依從性差，而且由于不能及時監(jiān)測服藥結(jié)果、調(diào)整治療方案，導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生率居高不下。因此，本項目組針對高血壓、糖尿病、精神分裂癥、結(jié)核病患者的社區(qū)病例管理、兒童健康管理和中老年居民健康管理等六項社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)，進(jìn)行了研發(fā)，并在天津、濟(jì)南、馬鞍山、重慶、成都、深圳等地開展了社區(qū)類實驗研究。［2］

適宜技術(shù)要求社區(qū)醫(yī)師對社區(qū)高血壓、社區(qū)2型糖尿病、精神分裂癥、結(jié)核病患者、0～36個月兒童以及中老年居民健康按照規(guī)范要求進(jìn)行管理，為所管理的社區(qū)病例建立健康檔案，根據(jù)病情按要求填寫隨訪記錄，加強對居民高血壓和糖尿病的管理，減少精神病患者的復(fù)發(fā)率，提高結(jié)核病患者規(guī)范服藥率，為服務(wù)對象提供規(guī)范化、連續(xù)性的服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高還有待于服務(wù)對象的感受和認(rèn)知，服務(wù)對象的滿意度將影響適宜技術(shù)的可持續(xù)性實施。因此，本研究從服務(wù)利用者的角度評估社區(qū)適宜技術(shù)推廣應(yīng)用對服務(wù)對象滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 樣本和數(shù)據(jù)來源

本研究采用pre-post前后比較的方法進(jìn)行研究設(shè)計，服務(wù)對象滿意度調(diào)查分別于適宜技術(shù)各項規(guī)范開展前后在8個試點區(qū)進(jìn)行，包括深圳市寶安區(qū)和光明新區(qū)、天津市塘沽區(qū)、濟(jì)南市市中區(qū)、馬鞍山市雨山區(qū)、重慶市南岸區(qū)、成都市青羊區(qū)和武侯區(qū)。服務(wù)對象滿意度基線調(diào)查時間為2007年底至2008年初，終線調(diào)查時間為2010年11月，兩次調(diào)查均為截面數(shù)據(jù)。服務(wù)對象滿意度調(diào)查組成員均由第三方組成，聘請醫(yī)學(xué)院校學(xué)生、居委會或?qū)ｉT調(diào)查機構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查員按照服務(wù)對象分組的選擇要求，在服務(wù)對象接受社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)后，采用偶遇法與服務(wù)對象進(jìn)行面對面的詢問調(diào)查，按照調(diào)查方案要求完成調(diào)查，其中基線滿意度調(diào)查3 321份，終線調(diào)查1 953份，共計問卷5 274份，填寫符合邏輯并填寫完整的有效問卷為5 213份。

1.2 變量選擇

患者的基本信息如性別、年齡、學(xué)歷及醫(yī)保類型等基本特征對滿意度有一定的影響。收入水平是影響服務(wù)價格滿意度的一個重要因素［3］，但由于收入指標(biāo)有一定的敏感性并且不易獲得真實情況，而教育程度與收入有很高的相關(guān)性，因此選入教育程度的指標(biāo)可以部分解決這一問題。根據(jù)適宜技術(shù)規(guī)范的實施目標(biāo)設(shè)置因變量的五個方面(表1)。

表1 變量的定義

1.3 統(tǒng)計分析及方法

本研究模型設(shè)定如下:Yi=a0+a1*Xi+a2*Xj

其中Yi:因變量，二分類變量;Xi:試點前后;Xj:其它混雜因素，包括性別、年齡、教育程度和醫(yī)保類型。

由于因變量均為二分類變量，采用控制混雜因素的logistic回歸，數(shù)據(jù)分析利用STATA 10.0軟件。對logistic回歸的OR值的處理:當(dāng)人群中事件的發(fā)生率＞10%時，OR遠(yuǎn)偏離 RR值。［4］因此，利用 OR值估計RR值時要將OR值進(jìn)行概率轉(zhuǎn)換。另外，logistic回歸為非線性回歸，回歸系數(shù)的大小會與自變量的取值有關(guān)，因此，采用控制變量取均值的方法解決非線性問題。［5］

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象人口學(xué)特征

滿意度調(diào)查中被訪者人口學(xué)特征分布見表2，從表中可以看出基線和終線的調(diào)查對象女性略多于男性，平均年齡均為41.1歲，教育程度以中學(xué)職高組分布最多，占調(diào)查人群的50%以上，基線和終線調(diào)查對象的醫(yī)療保險類型差異較大，但比例最高的均為其他醫(yī)療保險。

表2 調(diào)查對象的人口學(xué)特征

2.2 滿意度情況

滿意度評價分為四個維度:服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技術(shù)、服務(wù)價格、服務(wù)結(jié)果。在分析中綜合上述方面增加一個總體滿意度(即對上述四個維度的服務(wù)都滿意的為總體滿意)。與基線調(diào)查相比，服務(wù)對象對服務(wù)態(tài)度、服務(wù)價格滿意的比例增加的較大，在10%以上。對服務(wù)技術(shù)滿意的比例增加的較少，為1.85%(表3)。

表3 基線與終線調(diào)查的滿意度分布(人數(shù)，%)

2.3 適宜技術(shù)對滿意度的影響

表4在控制性別、年齡、教育程度、醫(yī)保類型幾項可獲得的混雜因素的影響之后，分別對服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技術(shù)、服務(wù)價格、服務(wù)結(jié)果、總體滿意度進(jìn)行多元logistic回歸。OR值如下:服務(wù)態(tài)度回歸后干預(yù)效果的OR值為1.896(P＜0.001)，服務(wù)技術(shù)回歸后干預(yù)效果的OR值為1.176(P ＜0.05)，服務(wù)價格回歸后干預(yù)效果的OR值為1.969(P＜0.001)，服務(wù)結(jié)果回歸后干預(yù)效果的OR值為1.651(P＜0.001)，總體滿意度回歸后干預(yù)效果的OR值為1.659(P＜0.001)(表4)。

由于RR=OR/(1－I0+I0*OR)，因此只有在I0為小概率事件的條件下，OR值近似為RR值。［6］而該回歸中因變量的發(fā)生并不是小概率事件(見表3滿意度的分布描述)，因此需要將OR值進(jìn)行轉(zhuǎn)換。并且logistic回歸為非線性回歸，回歸系數(shù)的大小會與自變量的取值有關(guān)，因此，在其他自變量取均值的條件下，將OR值進(jìn)行概率轉(zhuǎn)換。

在控制調(diào)查對象的性別、年齡、教育程度和醫(yī)療保險類型幾項可獲得的混雜因素的影響之后，五個方面的滿意度回歸分析結(jié)果表明(表5):試點之后總體滿意度提高了12.6%(P＜0.001)，其中:服務(wù)態(tài)度的滿意度提高了10.4%(P＜0.001)，服務(wù)技術(shù)的滿意度提高了3.01%(P＜0.05)，服務(wù)價格的滿意度提高了14.3%(P＜0.001)，服務(wù)結(jié)果的滿意度提高了4.96%(P ＜0.001)。

表4 滿意度的多元logistic回歸結(jié)果

表5 滿意度的多元logistic回歸概率轉(zhuǎn)換結(jié)果

3 討論與建議

服務(wù)對象對服務(wù)質(zhì)量的滿意度實質(zhì)上是對一個客觀治療、疾病管理的心理認(rèn)知?？赡軙霈F(xiàn)醫(yī)學(xué)的專業(yè)服務(wù)質(zhì)量高，但患者感受的服務(wù)質(zhì)量低，如:按醫(yī)學(xué)專業(yè)治療急性上呼吸道感染無需使用抗生素、激素，但病人覺得沒有使用抗生素、沒能退燒(沒有使用激素)、沒有輸液，醫(yī)生沒有“充分地”治療，所感覺的服務(wù)質(zhì)量不高。滿意度是患者在教育、年齡、醫(yī)學(xué)知識等因素的制約下對治療的主觀認(rèn)知。［7］對服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)知取決于服務(wù)對象的期望值和實際感受。當(dāng)實際感受高于期望值時，則會導(dǎo)致非常滿意;如果實際感受和期望值相同，則導(dǎo)致一般滿意;如果實際感受低于期望值，則導(dǎo)致不滿意。［8］

3.1 適宜技術(shù)的應(yīng)用提高了全科醫(yī)生的服務(wù)技術(shù)

社區(qū)居民一般認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量比醫(yī)院要差，看小病或拿藥才去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。適宜技術(shù)要求社區(qū)醫(yī)師以《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范叢書》為依據(jù)，對社區(qū)高血壓、社區(qū)2型糖尿病、精神分裂癥、結(jié)核病患者、0～36個月兒童以及中老年居民健康按照規(guī)范要求進(jìn)行管理，使得社區(qū)醫(yī)生的診療行為有了標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)支持。并且醫(yī)生對疾病進(jìn)行規(guī)范的診治、隨訪和疾病管理，提高了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)可，從而提高患者對服務(wù)技術(shù)的滿意度。但是服務(wù)對象對技術(shù)的滿意度提高得很小，只有3%，因此，需要改變過去對社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)的認(rèn)知，加強與服務(wù)對象的溝通，使患者理解適宜技術(shù)的特點，進(jìn)一步提高對社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)上的信任。

3.2 適宜技術(shù)改變了激勵方式，調(diào)動了全科醫(yī)生的工作積極性

社區(qū)六項適宜技術(shù)規(guī)范的實施在機構(gòu)管理、績效考核、人員配置等各方面進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點。試點地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、居民滿意度制定績效考核方案，從制度上保證醫(yī)生的工作積極性，提高了全科醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度。醫(yī)生愿意花更多時間與病人交談，提供綜合性、個性化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，超出服務(wù)對象的預(yù)期，因此提高了患者對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的滿意度。

3.3 適宜技術(shù)的應(yīng)用提高了患者的依從性和治療效果

適宜技術(shù)要求社區(qū)醫(yī)生為所管理的社區(qū)病例建立健康檔案，根據(jù)病情按要求對患者進(jìn)行隨訪。由于適宜技術(shù)的推廣，社區(qū)醫(yī)生需要完成對患者的隨訪管理，加強醫(yī)生與患者之間的溝通，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系融洽，有利于提高患者的依從性，提高了對患者的規(guī)范管理率以及病情的控制率，從而提高服務(wù)對象對服務(wù)結(jié)果的滿意度。此外，適宜技術(shù)的應(yīng)用使得疾病的診療更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，有利于控制費用，并且使得服務(wù)對象覺得服務(wù)有所值，提高了價格合理性的滿意度，最終使得總體滿意度得到了明顯地提高。

因此，適宜技術(shù)的開展重點強調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作保護(hù)健康、預(yù)防疾病的理念和功能，規(guī)范了社區(qū)全科醫(yī)生的工作方式，保證了對病人管理的連續(xù)性與規(guī)范性［9］，提高了患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。

［1］董燕敏，陳博文，黃金虎，等.社區(qū)衛(wèi)生診斷適宜技術(shù)與應(yīng)用策略［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2(1):20-24.

［2］陳博文.社區(qū)疾病預(yù)防與控制適宜技術(shù)推廣應(yīng)用和中遠(yuǎn)期效果評估研究［R］.2008.

［3］單蕾.深圳市實行新醫(yī)保政策后參保人就醫(yī)行為、認(rèn)知、滿意度及影響因素研究［D］.長沙:中南大學(xué)，2009.

［4］Zhang J，Yu K F.What’s the relative risk?A method of correcting the odds ratio in cohort studies of common outcomes［J］.JAMA，1998，280(19):1690-1691.

［5］詹姆斯·H·斯托克.計量經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.上海:上海三聯(lián)書店，2009.

［6］Schmidt C O，Kohlmann T.When to use the odds ratio or the relative risk?［J］Internation Journal of Public Health，2008，53(3):165-167.

［7］Pernege T V.International Journal for Quality in Health Care［J］.International Journal for Quality in Health Care，2004，23(6):433-435.

［8］詹姆斯·A·菲茨西蒙斯.服務(wù)管理:運作戰(zhàn)略和信息技術(shù)［M］.北京:機械工業(yè)出版社，2002.

［9］邱德星，李瑞莉，梁小云，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)的開展效果分析［J］.實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17(5):841-843.