李寧寧 于保榮 周立波 劉甲野 徐愛強(qiáng)

1.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

2.章丘市疾病預(yù)防控制中心 山東濟(jì)南 250200

3.山東省疾病預(yù)防控制中心 山東濟(jì)南 250014

我國有1.2億的乙肝病毒攜帶者，其中25%可以發(fā)展為慢性乙肝，每年僅慢性乙肝的治療費用就達(dá)50多億美元。［1]慢性乙肝病程長、難治愈、轉(zhuǎn)歸不佳，不僅影響人類的生命質(zhì)量，危害人群的健康，也給個人、家庭、社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失。［2]住院床日數(shù)長短是反映衛(wèi)生資源利用的一個敏感指標(biāo)。［3]本文擬通過對相同疾病類型、不同醫(yī)療保障制度下患者的住院床日數(shù)分析，測量不同醫(yī)療保障制度間的資源利用水平;同時，進(jìn)一步分析住院床日數(shù)和患者出院轉(zhuǎn)歸的影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

濟(jì)南市章丘市和濰坊市壽光市是山東省乙肝流行病現(xiàn)場調(diào)查項目示范區(qū)所在地，從中選取3所項目試點縣級醫(yī)院，再從兩個地級市分別對應(yīng)選取治療條件相對較好的3所市級醫(yī)院，分別從醫(yī)院中抽取2009年出院時第一診斷為“乙型肝炎”的全部住院病歷(表1)。將所選取的縣級醫(yī)院與市級醫(yī)院乙肝患者治療情況做對比分析，掌握縣級醫(yī)院乙肝患者現(xiàn)狀，為提高縣級醫(yī)院醫(yī)療水平提供依據(jù)。

表1 慢性乙肝患者在所選取醫(yī)院中的分布情況

1.2 研究方法

按照事先設(shè)計的調(diào)查表從抽取的住院病歷中獲取相關(guān)信息，包括患者的性別、入院年齡、醫(yī)療保障類型、病史、出院轉(zhuǎn)歸情況、住院床日數(shù)、出院診斷等。使用SPSS16.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用多元線性回歸和二分類Logistic回歸分析住院床日數(shù)和出院轉(zhuǎn)歸的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查共收集了1 018例慢性乙型肝炎患者的病歷信息。其中輕度慢性乙型肝炎(ICD編碼:B18.060)患者107 例，中度慢性乙肝(B18.070)患者373例，重度慢性乙肝(B18.050)患者120例，未分型慢性乙肝患者418例(表2)。其中男性患者775例，占慢性乙肝患者總數(shù)的76.1%;女性患者243例，占23.9%。平均入院年齡為42歲，多發(fā)于青壯年。

慢性乙型肝炎不同分型病例在各種醫(yī)療保障類型中的分布顯示:未分型慢性乙肝患者最多，占慢性乙肝患者總數(shù)的41.1%，其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?的患者最多，為210人;其次是中度慢性乙肝患者，占36.6%，其中參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)的患者最多，為232人;輕度、重度慢性乙肝患者中都是參加新農(nóng)合的患者最多(表2)。

2.2 不同醫(yī)療保障制度下慢性乙肝患者的住院床日數(shù)比較

表3比較了不同醫(yī)療保障制度下各型慢性乙肝患者的住院床日數(shù)情況。發(fā)現(xiàn)輕度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩淖≡捍踩站鶖?shù)分別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?患者和新農(nóng)合患者的2.3倍和1.9倍;中度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩淖≡捍踩站鶖?shù)分別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者和新農(nóng)合患者的1.7倍和1.5倍;重度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩淖≡捍踩站鶖?shù)分別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者和新農(nóng)合患者的1.6倍和1.5倍;未分型慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者的住院床日均數(shù)分別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊吆托罗r(nóng)合患者的0.8倍和1.5倍。因醫(yī)保類型不明患者病例數(shù)較少，予以剔除。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，輕度、中度及重度慢性乙肝患者單病例住院床日數(shù)差異顯著(P＜0.001)。概而言之，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的各型慢乙肝患者的平均住院床日數(shù)大約是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者的1.6～2.3倍，是新農(nóng)合患者的1.5～1.9倍。

表2 各型慢性乙肝病例的醫(yī)療保障類型分布(人數(shù)，%)

表3 不同醫(yī)療保障制度下各型慢性乙肝患者單病例住院床日數(shù)

2.3 縣級醫(yī)院與市級醫(yī)院的慢性乙肝患者住院床日數(shù)比較

三種醫(yī)療保障類型的參保患者均是縣級醫(yī)院住院床日數(shù)高于市級醫(yī)院，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呖h級醫(yī)院就診的住院床日數(shù)是市級醫(yī)院的1.48倍，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.001);城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咧?，縣級醫(yī)院和市級醫(yī)院基本持平;新農(nóng)合患者中，縣級醫(yī)院就診的住院床日數(shù)是市級醫(yī)院的1.14倍，但無統(tǒng)計學(xué)差異(表4)。

表4 縣級與市級醫(yī)院慢性乙肝患者平均住院床日比較

2.3.1 輕度慢性乙肝患者

輕度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者縣級醫(yī)院的住院床日數(shù)均高于市級醫(yī)院，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者中，縣級醫(yī)院是市級醫(yī)院就診患者的1.60倍，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.001);城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者中，縣級醫(yī)院是市級醫(yī)院的2.87倍，由于樣本病例數(shù)較少，不能進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)推斷;而新農(nóng)合患者中，市級醫(yī)院是縣級醫(yī)院的1.17倍，無統(tǒng)計學(xué)差異(表5)。

表5 縣級與市級醫(yī)院輕度慢性乙肝患者平均住院床日比較

2.3.2 中度慢性乙肝患者

中度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合患者縣級醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)高于市級醫(yī)院，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呖h級醫(yī)院的住院床日數(shù)是市級醫(yī)院的 1.88倍，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.001);新農(nóng)合患者中，縣級醫(yī)院就診者的住院床日數(shù)是市級醫(yī)院的1.23倍，無統(tǒng)計學(xué)差異;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者中，市級醫(yī)院住院床日數(shù)是縣級醫(yī)院的1.1倍，無統(tǒng)計學(xué)差異(表6)。

表6 縣級與市級醫(yī)院中度慢性乙肝患者平均住院床日比較

2.3.3 重度慢性乙肝患者

重度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合患者在縣級醫(yī)院和市級醫(yī)院就診的住院床日數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異。但城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者在縣級醫(yī)院就診的住院床日數(shù)均高于市級醫(yī)院，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中，縣級醫(yī)院是市級醫(yī)院的1.26倍;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中，縣級醫(yī)院是市級醫(yī)院的1.55倍。而新農(nóng)合參保者中，市級醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)是縣級醫(yī)院的1.16倍(表 7)。

表7 縣級與市級醫(yī)院重度慢性乙肝患者平均住院床日比較

2.3.4 未分型的慢性乙肝患者

未分型的慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合的患者中市級醫(yī)院就診的住院床日數(shù)均高于縣級醫(yī)院。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者中，市級醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)是縣級醫(yī)院的1.30倍，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.011);新農(nóng)合參保者中，市級醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)略高于縣級醫(yī)院，無統(tǒng)計學(xué)差異(表8)。

表8 縣級與市級醫(yī)院未分型慢性乙肝患者平均住院床日比較

2.4 不同醫(yī)療保障制度下慢性乙肝患者出院轉(zhuǎn)歸情況比較

我國目前的住院病歷中，患者的出院病情轉(zhuǎn)歸分為“治愈”、“好轉(zhuǎn)”、“未愈”、“轉(zhuǎn)院”、“死亡”及“其他”幾類。為便于分析，我們將“治愈”和“好轉(zhuǎn)”合并，計算了各型慢性乙肝患者的“治愈或好轉(zhuǎn)率”，結(jié)果如表9所示。輕度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的治愈或好轉(zhuǎn)率最高，其次是新農(nóng)合參保者。新農(nóng)合參保者中，中度和未分型慢性乙肝患者的治愈或好轉(zhuǎn)率最高。因醫(yī)保類型不明的患者病例數(shù)較少，予以剔除。結(jié)果顯示:輕度、中度及未分型的乙肝患者出院轉(zhuǎn)歸情況差異顯著。

2.5 住院床日數(shù)的影響因素分析

以經(jīng)過對數(shù)轉(zhuǎn)換呈正態(tài)分布的住院床日數(shù)為因變量，以醫(yī)療保障類型、患者性別、入院年齡、慢性乙肝分型、病情轉(zhuǎn)歸、醫(yī)院級別及病史月數(shù)為自變量，采用逐步多元回歸分析。變量賦值和多元分析結(jié)果如表10所示，發(fā)現(xiàn)患者的醫(yī)療保障類型、醫(yī)院級別、慢性乙肝分型及疾病轉(zhuǎn)變情況(即出院轉(zhuǎn)歸)對住院床日數(shù)的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表9 不同醫(yī)療保障制度下各型慢性乙肝患者的出院轉(zhuǎn)歸情況

表10 住院床日數(shù)的多因素分析結(jié)果

2.6 出院轉(zhuǎn)歸的影響因素分析

對患者的出院轉(zhuǎn)歸進(jìn)行多因素分析，以住院床日數(shù)、患者性別、醫(yī)療保障類型、醫(yī)院級別、入院年齡及慢性乙肝分型為自變量。其中醫(yī)療保障類型、入院年齡和慢性乙肝分型均分為三組，采用二分類Logistic逐步回歸分析，設(shè)賦值為0的那組為啞變量，其它各組分別與它進(jìn)行比較。模型分析結(jié)果如表11所示，發(fā)現(xiàn)住院床日數(shù)越長，出院轉(zhuǎn)歸越好;慢性乙肝分型對出院轉(zhuǎn)歸也有影響。而醫(yī)院級別及醫(yī)療保障類型等并不影響患者的出院轉(zhuǎn)歸情況。

表11 Logistic回歸分析變量賦值表及結(jié)果

3 討論

3.1 不同醫(yī)療保障制度下慢性乙肝患者住院床日數(shù)的差異

國內(nèi)有學(xué)者對二級、三級醫(yī)院的乙肝及相關(guān)患者的住院、門診醫(yī)療費用及住院天數(shù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)二、三級醫(yī)院同一種疾病的次均住院天數(shù)無顯著性差異，而不同病程患者的住院天數(shù)有顯著性差異［2]，正如本研究對不同分型慢性乙肝的住院床日數(shù)分析，輕度、中度、重度慢性乙肝患者住院床日數(shù)差異顯著。

上海市針對自費和享有醫(yī)療保障患者的研究中，采取直接訪談法，并結(jié)合病案室提供的住院病歷資料，分析不同醫(yī)療保障水平下患者住院天數(shù)情況，結(jié)果顯示，慢性乙型肝炎患者社保組住院天數(shù)是自費組的1.4倍，并沒有分析在不同級別醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)差異。［3]本文主要通過對同一級別醫(yī)院就診的不同醫(yī)?；颊咦≡捍踩諗?shù)做出分析，發(fā)現(xiàn):城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的各型慢性乙肝患者的平均住院床日數(shù)大約為城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叩?.6～2.3倍，為新農(nóng)合患者的1.5～1.9倍。

國內(nèi)還有研究發(fā)現(xiàn)省級醫(yī)院乙肝病人住院床日數(shù)顯著大于地市級醫(yī)院。［4]本研究對不同級別醫(yī)院就診住院床日數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，所有乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者縣級醫(yī)院就診的住院床日數(shù)是市級醫(yī)院的1.48倍，存在統(tǒng)計學(xué)差異。慢性乙肝不同分型患者的住院床日數(shù)分析中，發(fā)現(xiàn)輕度和中度城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊邌尾±≡捍踩諗?shù)差異顯著，縣級醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)高于市級醫(yī)院。這可能是因為縣級醫(yī)院的治療水平與市級醫(yī)院之間有較大的差距;另外，不同級別醫(yī)院報銷政策的差異，也會影響患者就診流向及患者的住院床日數(shù)。

3.2 不同醫(yī)療保障制度下慢性乙肝患者出院轉(zhuǎn)歸的差異

輕度、中度及未分型慢性乙肝患者出院轉(zhuǎn)歸情況差異顯著。其中輕度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩闹斡蚝棉D(zhuǎn)率最高(97.9%)，其次是新農(nóng)合患者;中度慢性乙肝患者中，新農(nóng)合患者的治愈或好轉(zhuǎn)率最高(98.3%)，其次是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。納入本研究的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及新農(nóng)合患者參保者較多，可能是其治愈或好轉(zhuǎn)率相對高的重要原因。而未分型慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叩闹斡蚝棉D(zhuǎn)率最高(100%)。

3.3 住院床日數(shù)及出院轉(zhuǎn)歸的影響因素

北京某傳染病醫(yī)院對原發(fā)性肝癌、肝硬化、乙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎4種疾病進(jìn)行研究顯示，醫(yī)院級別及患病嚴(yán)重程度是住院天數(shù)的影響因素。［5]本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不考慮患者收入影響的前提下，慢性乙肝患者的住院床日數(shù)受患者醫(yī)療保障類型、醫(yī)院級別、慢性乙肝分型及出院轉(zhuǎn)歸影響，而出院轉(zhuǎn)歸亦受到住院床日數(shù)及慢性乙肝分型的影響?；颊叩某鲈恨D(zhuǎn)歸與住院床日數(shù)是相互影響的關(guān)系。不同的醫(yī)療保障制度，其報銷比例及待遇不同，對醫(yī)生及患者的激勵作用也不同，從而患者的住院床日數(shù)及出院病情轉(zhuǎn)歸可能會受到一定的影響。

4 建議

4.1 確定相對合理的報銷比例，平衡不同醫(yī)療保障制度間的待遇差距

不同醫(yī)療保障制度中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩淖≡捍踩諗?shù)相對較長，出院轉(zhuǎn)歸好于其他醫(yī)療保障類型患者，明顯比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合患者獲得的健康收益多。因此，確定合理的報銷比例，切實縮小不同醫(yī)療保障制度間的待遇差距，避免因保障水平的差異而影響患者健康權(quán)益。

4.2 制定慢性乙肝的臨床路徑，確定合理的住院床日數(shù)

針對不同程度的乙肝疾病，制定合理的診療臨床路徑［6]，確定合理的住院床日數(shù)，為相關(guān)的診療活動提供參考，減少不必要的住院床日數(shù)，控制因醫(yī)療保障激勵引起的過度醫(yī)療，提高單病床的效益與效率。

［1]楊志軍.我國慢性傳染病預(yù)防與治療監(jiān)測的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析——以慢性乙型肝炎為例［D].上海:上海交通大學(xué)，2008.

［2]陳慧芬.乙肝病毒所致的慢性肝病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究［D].上海:復(fù)旦大學(xué)，2003.

［3]付海龍，陳興寶.慢性乙型肝炎病毒感染者醫(yī)療服務(wù)利用與費用分析［J].中華醫(yī)藥管理雜志，2004，20(7):406-409.

［4]白亞娜.成人病毒性肝炎住院費用分析［J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，1995，3(1):47-49.

［5]郝曉剛，楊燕，劉玉琦.傳染病?？漆t(yī)院醫(yī)保病人住院費用調(diào)查及影響因素分析［J].中國醫(yī)院，2008，12(11):19-21.

［6]劉旺森，戴麗萍，江選飛，等.300例慢乙肝病情輕重的相關(guān)危險因素臨床分析［J].中國微生態(tài)學(xué)雜志，2008，20(4):398-399.