王世平 何學(xué)東 張俊 張同欽

(簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院胸外科 四川簡(jiǎn)陽(yáng) 641400)

肋骨骨折為胸部創(chuàng)傷中最常見(jiàn)損傷,約占90%,其中第4～10肋骨為骨折好發(fā)部位[1]。多數(shù)多發(fā)性肋骨骨折可通過(guò)保守治療達(dá)到愈合,當(dāng)多根多處肋骨骨折導(dǎo)致胸壁不穩(wěn)定或連枷胸時(shí),患者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)的病理生理改變,甚至因呼吸、循環(huán)衰竭最終導(dǎo)致死亡。傳統(tǒng)的治療方式多采用外固定治療,如半環(huán)式寬帶膠布疊瓦狀固定、胸帶束扎固定等,雖能固定受損肋骨和暫時(shí)緩解疼痛,但愈合所需時(shí)間常,可引起皮膚過(guò)敏、肺部感染及胸廓變性等[2]。近年來(lái)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床,并取得了良好的療效[3]。我院于2009年12月至2011年7月對(duì)83例多發(fā)性肋骨骨折患者采用可吸收肋骨釘內(nèi)固定治療,并與2005年12月至2007年12月采用傳統(tǒng)方式治療的47例多發(fā)性肋骨骨折患者進(jìn)行回顧性對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文研究對(duì)象為2009年12月至2011年7月和2005年12月至2007年12月間于我院治療的多發(fā)性肋骨骨折患者,2個(gè)不同時(shí)間段分別設(shè)為觀察組和對(duì)照組。觀察組共引入研究對(duì)象83例,其中男53例,女30例;年齡19～61歲,平均(38.78±6.47)歲;車禍傷44例,斗毆傷17例,墜落傷13例,擠壓傷9例;閉合性損傷61例,開(kāi)放性損傷22例;單側(cè)肋骨骨折67例,雙側(cè)肋骨骨折16例。對(duì)照組共引入研究對(duì)象47例,其中男27例,女20例;年齡19～63歲,平均(40.12±6.84)歲;車禍傷25例,斗毆傷11例,墜落傷6例,擠壓傷5例;閉合性損傷34例,開(kāi)放性損傷13例;單側(cè)肋骨骨折37例,雙側(cè)肋骨骨折10例。所有患者均為外傷性損傷所致骨折,入院時(shí)表現(xiàn)為不同程度的氣促、呼吸困難或胸壁疼痛,經(jīng)×線胸片或CT檢查確診為多發(fā)性肋骨骨折。排除惡性腫瘤等所致的病理性骨折,排除合并有嚴(yán)重顱腦、腹部或其他系統(tǒng)創(chuàng)傷者和原有心、肺、腎功能不全的患者。2組患者性別、年齡比例,入院時(shí)一般情況、骨折方式、骨折類型及骨折合發(fā)癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

表1 2組患者療效比較(s)

表1 2組患者療效比較(s)

組別 例數(shù) 胸痛持續(xù)時(shí)間(d)受損肋骨恢復(fù)連續(xù)性時(shí)間(周)住院時(shí)間(d)觀察組 83 7.34±0.54 1.31±0.62 20.77±3.64對(duì)照組 47 30.33±4.57 6.07±1.79 37.63±7.31

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

1.2 處理方式

所有患者遵循同一護(hù)理常規(guī)。(1)觀察組可吸收肋骨釘內(nèi)固定術(shù)于傷后0～7d進(jìn)行,內(nèi)固定材料選用GRAND FIX(左旋聚乳酸制成)可吸收肋骨釘。內(nèi)固定手術(shù)前先按胸部外傷常規(guī)予以包扎固定,防止反常呼吸;對(duì)合并有胸腔臟器損傷的患者,首先進(jìn)行止血、胸腔內(nèi)積血清除及肺挫裂傷修補(bǔ)等處理。所有患者采用氣管插管全身麻醉,根據(jù)肋骨骨折部位懸著縱行或橫行切口;探查胸腔,處理胸腔內(nèi)臟器損傷;暴露骨折段,剝離骨膜并游離斷端;清除嵌頓與骨折端的軟組織、血凝塊;根據(jù)肋骨橫徑選擇相應(yīng)型號(hào)的可吸收肋骨釘,用擴(kuò)髓器行肋骨骨髓擴(kuò)髓至適宜大小,其間注意避免損傷肋間神經(jīng)和血管;將選定的可吸收肋骨釘插入骨髓腔行內(nèi)固定,對(duì)合兩側(cè)肋骨斷端使其解剖復(fù)位;在兩斷端鉆孔后用絲線和可吸收線捆扎固定(盡量避免選擇粉碎性骨折的肋骨做固定以防止斷端滑動(dòng));若復(fù)位效果不良,在骨折斷端前后2cm處各鉆1孔,用0～2號(hào)可吸收線貫穿縱橫捆綁;若為肋軟骨骨折,先用克氏針鉆孔,相鄰肋骨骨折根數(shù)較多者選擇重點(diǎn)固定的主要支撐塌陷胸壁的肋骨,保留上下1～2根肋骨不處理;固定完成后放置胸腔閉式引流管,關(guān)閉胸腔。胸部肋骨骨折術(shù)后常規(guī)處理。(2)對(duì)照組根據(jù)患者病情選用膠布外固定、胸帶外固定、呼吸機(jī)內(nèi)固定等,同時(shí)給予吸氧、抗生素預(yù)防感染、祛痰藥減少呼吸道分泌物等,對(duì)清醒的患者還可進(jìn)行超聲霧化吸入以促進(jìn)排痰。2組患者的止痛措施均為口服非甾體類止痛藥物。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第2天及第2、4、6、8周復(fù)查胸片或胸部CT,觀察骨折對(duì)位、愈合情況,以評(píng)定療效[4]。(1)優(yōu):胸壁無(wú)明顯疼痛或疼痛輕微,呼吸正常,影像學(xué)檢查示肋骨對(duì)線良好,無(wú)明顯移位,肋骨生理弧度正常,雙側(cè)胸廓基本對(duì)稱,與固定前相比患側(cè)胸廓塌陷畸形基本消失。(2)良:胸壁疼痛輕微,無(wú)明顯呼吸困難,影像學(xué)檢查示骨折處移位≥0.5cm,肋骨生理弧度稍畸形,患側(cè)胸廓輕度塌陷。(3)可:胸壁疼痛,輕微呼吸困難,影像學(xué)檢查示骨折處移位0.5～3cm,肋骨生理弧度畸形,患側(cè)胸廓塌陷。(4)差:胸壁疼痛明顯,呼吸困難,影像學(xué)檢查示手術(shù)復(fù)位固定的肋骨骨折處移位＞3.0cm,肋骨生理弧度明顯畸形,患側(cè)胸廓塌陷無(wú)明顯糾正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為α=0.05,P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后療效

觀察組順利完成手術(shù),術(shù)中無(wú)死亡病例發(fā)生;觀察組經(jīng)積極對(duì)癥等處理,治療期間也無(wú)死亡病例發(fā)生。2組患者胸痛持續(xù)時(shí)間、受損肋骨恢復(fù)連續(xù)性時(shí)間及住院時(shí)間比較,觀察組3項(xiàng)均明顯少于對(duì)照組,P＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)

2組患者術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)生,包括后肺部感染、肺不張和胸廓畸形愈合等,經(jīng)積極處理后,患者病情穩(wěn)定,無(wú)其他不良反應(yīng)。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組相比,明顯更少,P＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。

3 討論

在創(chuàng)傷患者中,胸部創(chuàng)傷是致死的主要原因,占刨傷性死亡患者的25%[5]。以往對(duì)多發(fā)性肋骨骨折往往采取保守治療或胸廓外固定治療,如寬膠帶、胸帶加壓固定,牽引固定,氣管插管呼吸機(jī)正壓通氣等[6]。這些方法治療期間患者多伴有活動(dòng)不便,明顯胸痛、治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),骨折愈合不佳,呼吸道分泌物增加引發(fā)肺炎、肺不張和呼吸困難等,出現(xiàn)這些不良反應(yīng)的原因主要為繃帶等外固定可限制呼吸運(yùn)動(dòng),促使呼吸道分泌物蓄積和肺不張發(fā)生;牽引固定的穩(wěn)定性差,患者須絕對(duì)臥床2～3周;氣管插管呼吸機(jī)正壓通氣可明顯增加肺部并發(fā)癥;患者的依從性差。近年來(lái)隨著手術(shù)固定器械、內(nèi)固定材料及外科操作技能的發(fā)展,采用內(nèi)固定材料進(jìn)行內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折和糾正連枷胸成為趨勢(shì),特別是針對(duì)連枷胸患者早期行肋骨內(nèi)固定術(shù)取得的良好臨床效果,肯定了內(nèi)固定術(shù)在治療多發(fā)性肋骨骨折中的地位。

可吸收肋骨釘?shù)幕瘜W(xué)成分為左旋聚乳酸,其初始強(qiáng)度略高于人體皮質(zhì)骨的強(qiáng)度,但經(jīng)水解作用后其強(qiáng)度可逐漸減弱,4～6個(gè)月時(shí)彎曲強(qiáng)度已降為初期的50%,至8～10個(gè)月,彎曲強(qiáng)度可完全消失,并最終降解為水與二氧化碳排出體外,無(wú)害于人體[7]。這不僅可支撐肋骨骨折斷端,保持胸廓外形,還避免了取出內(nèi)固定物所需進(jìn)行的第2次手術(shù);其次因本身材料無(wú)金屬腐蝕性,也不干擾放射學(xué)和影像學(xué)檢查,操作方法簡(jiǎn)單易掌握,是臨床用于內(nèi)固定術(shù)的一種良好內(nèi)固定材料。

本文將采用可吸收內(nèi)固定針治療多發(fā)性肋骨骨折與傳統(tǒng)的治療方式相對(duì)比,無(wú)論是治療后療效,還是后期并發(fā)癥,可吸收內(nèi)固定針治療方式均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式。綜上所述,可吸收肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折方法簡(jiǎn)便,療效可靠,是治療多發(fā)性肋骨骨折的有效方法。

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