王蘭芳 張樹才

陜西省榆林市第一醫(yī)院心電圖室，陜西 榆林 718000

寬QRS型心律失常主要是指寬QRS波心動過速（wide QRS complex tachycardia，WCT），指 QRS 波寬度＞120 ms，頻率＞100次/min的心動過速。WCT是臨床醫(yī)生尤其是急診科醫(yī)生需要立即判斷并且處理的危急疾病，臨床鑒別較困難，若不及時處理，則可能會引發(fā)惡性心律失常引起患者猝死，所以臨床準確而迅速的鑒別診斷對急診處理、預后評估及后續(xù)治療均具有重要的臨床意義[1]。目前臨床上常用的鑒別方法為Brugada四步法，但這個標準的最后一步，仍然保留了傳統(tǒng)的形態(tài)學診斷，容易造成誤診，為此，筆者收集62例WCT患者體表心電圖資料，并以最新的Vereckei四步法鑒別診斷，臨床效果較好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2011年3月在我院心血管內(nèi)科就診的WCT患者62例，其中，男34例，女28例；年齡26～45歲，平均（31.4±8.9）歲。所有患者均行電生理檢查，分別在右心房及右心室做程序刺激，誘發(fā)出與入院時相同形態(tài)的WCT，記錄心內(nèi)電圖，明確WCT診斷。WCT的診斷標準[2]：①體表心電圖額面電軸左偏；②存在房室分離現(xiàn)象；③QRS綜合波呈左束支或右束支阻滯圖形；④呈右束支阻滯樣的QRS波寬度＞140 ms；⑤呈左束支阻滯樣的QRS波寬度＞160 ms；⑥室性融合波。所有WCT患者基礎疾病有：冠心病19例，高血壓16例，糖尿病15例，無明顯器質(zhì)性心臟病12例。排除標準：同時伴有瓣膜性心臟病、先天性心臟病患者；精神異常患者；肝、腎等其他臟器存在嚴重疾病的患者。

1.2 方法

根據(jù)患者的臨床癥狀及心電圖特征，對62例WCT患者進行分析診斷。每份心電圖均由臨床經(jīng)驗豐富的心電專業(yè)主治醫(yī)師閱讀及測量數(shù)值。鑒別室上性心動過速伴差異性傳導阻滯和室速的分析方式采用Vereckei四步法：①是否有房室分離，有則為室速，沒有則繼續(xù)第二步分析；②看aVR導聯(lián)有無出現(xiàn)起始R波，有則為室速，沒有則繼續(xù)第三步分析；③QRS波形態(tài)是否有束支或分支阻滯形態(tài)，沒有則為室速，有則繼續(xù)分析第四步；④通過測量心電圖上同一雙相或多相QRS 波的起始 40 ms（Vi）和終末 40 ms（Vt）的電壓變化（圖 1）[3]，計算起始（Vi）和終末（Vt）室壁激動速率比（Vi/Vt），若比值＞1則為室上性心動過速，比值≤1則為室性心動過速。

2 結(jié)果

嚴格采用Vereckei四步法分析結(jié)果顯示，62例WCT患者中，9例為室上性心動過速伴差異傳導，10例為室上性心動過速伴預激旁路前傳，43例為室性心動過速。QRS波越寬，則提示為室速的可能性越大，當QRS波＞200 ms時，則可斷定為室速。

3 討論

WCT患者應根據(jù)患者的年齡、臨床發(fā)作次數(shù)以及既往病史綜合判斷，一般認為既往無心臟病史而反復發(fā)作的WCT患者，若年齡較年輕則多提示為室上性心動過速或預激綜合征，若患者伴隨有器質(zhì)性心臟疾病，特別是發(fā)生在心肌梗死之后首先考慮為室速。但臨床上仍有約10%的WCT不能明確診斷，在進行電生理檢查時，有60%的WCT為室性心動過速，而在臨床上，大約90%的為室性心動過速。如果不能鑒別診斷，則需要按照室性心動過速來進行診治，必要時需要行電復律。

圖1 心室初始激動速度/終末激動速度計算方法示意圖

WCT可能是室性，也可能是室上性伴有固定或功能性束支阻滯。迄今為止，關(guān)于WCT的鑒別已經(jīng)報道了大量的心電圖診斷標準，大約90%的WCT可以明確診斷。然而，許多標準復雜、不連貫，所以緊急情況下無法使用，Brugada等[4]提出的簡單四步法診斷標準的最后一步仍然保留有傳統(tǒng)的形態(tài)學診斷，需要人為分辨，臨床有誤差。

目前常用的鑒別WCT的指標主要有，①房室分離：如果心動過速的心電圖出現(xiàn)房室分離（包括室性奪獲和室性融合波），那么診斷室性心動過速的特異性為100%，但敏感性只有20%。且房室分離發(fā)生有以下幾個特點，房室分離容易在心率慢時出現(xiàn)，既往有研究表明，WCT患者出現(xiàn)房室分離時平均心率為160次/min，不出現(xiàn)房室分離的平均心率為206次/min；V1導聯(lián)較其他導聯(lián)更容易發(fā)現(xiàn)房室分離；如果在V1導聯(lián)沒有發(fā)現(xiàn)房室分離，則可能在QRS振幅低或接近等電位線的導聯(lián)上容易發(fā)現(xiàn)。②胸前導聯(lián)QRS波的同向性：胸前V1～V6導聯(lián)QRS主波均為正向波或負向波，若出現(xiàn)此現(xiàn)象，則為室性心動過速，除經(jīng)過旁路前傳的房室折返性心動過速。 ③電軸極性：電軸極度右偏（-9°～±180°）、右束支阻滯型時電軸左偏（-90°～60°）以及左束支傳導阻滯電軸右偏（+120°～±180°）高度提示 VT，敏感性為 30%左右，特異性95%左右。④右束支傳導阻滯時V1導聯(lián)出現(xiàn)兔耳形（RSR′R＞R′），左束支傳導阻滯時，V1導聯(lián)S波有切跡，則室性心動過速可能性較大。⑤不論是左束支傳導阻滯還是右束支傳導阻滯，V6導聯(lián)出現(xiàn)QS形，診斷室速的可能性為100%，右束支傳導阻滯形心動過速，V6導聯(lián)R/S＜1則可診斷為室速。

Vereckei四步法是一種簡單的新方法，它廢除了復雜的形態(tài)學診斷標準，相比Brugada方法，對于室性心動過速鑒別，新方法的準確性較高（P=0.047 1）[5]。第一步根據(jù)房室分離來確診是否是室性心動過速和Brugada四步法中的第三步完全一致，只要發(fā)現(xiàn)房室分離即可明確診斷。第二步aVR導聯(lián)出現(xiàn)起始R波則說明其心電軸指向右上象限，為無人區(qū)心電軸，它是診斷室性心動過速的可靠指標[6]。此時心室除極總方向與正常順序相悖，從左下指向右上，所以無人區(qū)電軸主要見于一定部位室性異位激動、嚴重右心室肥厚以及心室起搏時。而SVT伴差傳或束支阻滯時，因為心室總的除極方向仍然是從心底部指向心尖部，不可能出現(xiàn)無人區(qū)電軸[3]。第三步WCT若出現(xiàn)束支或分支阻滯的圖形，則說明為室上性心動過速，束支阻滯包括左束支和右束支阻滯，分支阻滯包括左前分支和左后分支阻滯，均具有相應的心電圖特點[7]。第四步Vi/Vt診斷標準的原理是：由室上性心動過速導致的WCT，室間隔起始激動仍舊迅速，室內(nèi)傳導的延遲導致QRS波增寬發(fā)生在QRS波的中末段。所以，室上性心動過速伴功能性或固定的束支阻滯時，心室起始激動的傳導速率比中末段快。然而，由室性心動過速導致的WCT患者，起始激動經(jīng)心肌傳導，速度較慢；當沖動傳導至希氏-浦肯野系統(tǒng)時，剩余心肌的傳導速率才加快。

筆者認為，對于WCT的鑒別，與Brugada方法相比，這種新的診斷方法表現(xiàn)出更好的準確度，即診斷室性心動過速的敏感性和陰性預測值更好；診斷室上性心動過速的陽性預測值和特異性更高，且其分析方法簡單，廢除了大部分難以記憶的形態(tài)學標準，準確度和已經(jīng)發(fā)表的所有傳統(tǒng)心電圖診斷標準在同一個水平上，值得臨床推廣應用。

[1]郝冬琴，劉恒亮，趙友民.寬ORS波心動過速鑒別診斷的臨床分析[J].臨床薈萃，2008，28（20）：1452-1454.

[2]王志毅，高克儉.心電圖形態(tài)學[M].天津：天津科學技術(shù)出版社，2001：162.

[3]林濤，馬依彤，木胡牙提，等.Vereckei四步法在寬QRS波心動過速鑒別診斷中的應用[J].中國循環(huán)雜志，2010，25（1）：47-49.

[4]Brugada P，Brugada J，Mont L，et al.A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex[J].Br Heart J，1991，66:66.

[5]黃婉.臨床心電圖學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：370.

[6]郭繼鴻，賈迎明.無人區(qū)心電軸是簡單實用的寬QRS心動過速鑒別診斷的標準[J].臨床心電學雜志，2007，16（3）：227-229.

[7]Datino T，Almendral G，Gonzlez E，et al.Rate-related changes in QRS morphology in patients with fixed bundle branch block：implications for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J].Eur Heart，2008，29（19）：2351-2358.