謝圣興 梁睿貞

1.海南省儋州市第一人民醫(yī)院口腔科，海南 儋州 571700；2.江蘇省口腔醫(yī)院牙體牙髓科，江蘇 南京 210029

牙髓炎是口腔內(nèi)科最常見的疾病之一，其主要的臨床表現(xiàn)為劇烈的、難以忍受的疼痛，疼痛的性質(zhì)有以下特點：自發(fā)性疼痛，陣發(fā)性加劇，呈間歇性發(fā)作[1-3]。目前臨床上對牙髓炎的首要治療措施是進行牙髓失活，因此失活劑的效果與其安全性能將直接影響牙髓炎的后續(xù)治療[4]。以往臨床使用含有砷的失活劑，但該類失活劑在使用時并發(fā)癥較多，安全性能差。我院自2008年起將Antipulp無砷失活劑用于牙髓炎的牙髓失活，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2011年4月就診于我院口腔科需行牙髓失活治療的的齲源性且不伴有牙周疾病的急性牙髓炎患者240例，合計240顆患牙，其中，男118例，女122例，年齡l8～78歲?；颊甙凑帐褂貌煌氖Щ顒╇S機分為兩組：實驗組120例，患牙120顆，其中，前牙24顆，后牙96顆；男58例、女62 例；年齡 18～77 歲，平均（46.78±12.48）歲；使用 Antipulp 失活劑（德國梅卡公司生產(chǎn)）。對照組120例，患牙120顆，其中，前牙 21顆，后牙 99顆；男 60例，女 60例；年齡 18～78歲，平均（45.98±13.64）歲；使用砷失活劑（上海齒科材料廠生產(chǎn)）。實驗組和對照組患牙的部位、年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均經(jīng)過完善的局麻后去齲備洞開髓，初步去除髓頂，取直徑約2 mm的Antipulp（實驗組）或亞砷酸糊劑（對照組）置于開髓孔處，牙髓失活劑上方均放置丁香油棉球，氧化鋅丁香油酚粘固劑暫封窩洞。實驗組患者14 d復診，對照組患者48 h復診。要求患者遵囑按時復診，尤其向使用亞砷酸糊劑失活的對照組患者說明超時復診的危害性，鄰面洞一定要做假壁，防止藥物滲出洞外，以免損傷周圍組織。復診時取出失活劑，揭除殘余髓頂，去除冠髓，拔除根髓后行根管治療。整個治療過程由同一位醫(yī)生操作完成，同時記錄患者封藥過程中的疼痛情況。

1.3 觀察治療

1.3.1 療效評定標準 優(yōu)：能完全無痛地去除冠髓和根髓；良：能完全無痛地去除冠髓，拔除根髓時略敏感，但不影響操作；差：能完全無痛地去除冠髓，拔除根髓時疼痛劇烈，無法繼續(xù)操作，需2次封藥。以評定為優(yōu)及良作為失活有效。

1.3.2 封藥后疼痛反應(yīng) 0級：封藥后患者未感覺疼痛；Ⅰ級：封藥后患者感覺輕微短暫疼痛；Ⅱ級：封藥后患者感覺出現(xiàn)一定程度的疼痛，但能忍受或服止痛藥能緩解；Ⅲ級：封藥后患者感覺疼痛劇烈，需去除失活劑后開放引流。以發(fā)生Ⅰ級及以上疼痛作為有疼痛發(fā)生。

1.3.3 牙齦及牙周組織損傷程度 0級：牙齦及牙周組織正常；Ⅰ級：局部牙齦發(fā)白或輕度糜爛；Ⅱ級：局部牙齦壞死；Ⅲ級：局部牙槽骨壞死。以發(fā)生Ⅰ級及以上牙齦及牙周組織損傷作為有牙齦及牙周組織損傷發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同失活劑的失活效果比較

通過對兩種不同失活劑的失活效果進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用Antipulp失活劑的有效率為93.33%，而采用亞砷酸糊劑進行失活的對照組有效率為84.17%，通過χ2檢驗對二者的有效率進行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，實驗組的有效率明顯的高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.05，P=0.024）。

表1 兩種不同失活劑效果比較（例）

2.2 使用不同失活劑后疼痛反應(yīng)的比較

通過對使用兩種不同失活劑后的疼痛反應(yīng)進行分析，實驗組的疼痛發(fā)生率為18.33%，對照組的疼痛發(fā)生率為44.17%，實驗組的疼痛發(fā)生率明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=18.64，P ＜ 0.01）。

表2 使用兩種不同失活劑疼痛反應(yīng)的比較（例）

2.3 兩種不同失活劑對牙齦及牙周組織損傷比較

通過對使用Antipulp以及亞砷酸糊劑兩種不同的牙髓失活劑對牙齦和牙周組織的損傷的觀察，發(fā)現(xiàn)使用Antipulp失活劑的實驗組對牙齦和牙周組織損傷僅限于Ⅰ級，損傷的發(fā)生率也僅為6.67%，而使用亞砷酸糊劑的對照組4例發(fā)生了Ⅲ級損傷，損傷的發(fā)生率為25.83%。實驗組損傷的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義 （χ2=16.20，P＜0.01 ）。

3 討論

目前研究認為，牙髓血流量和感覺神經(jīng)活性在牙髓血流完全停止3 h后仍能恢復正常，如果尚有少量牙髓殘留，其活性極有可能恢復，形成殘髓炎，仍然會導致患牙的劇烈疼痛，因此牙髓失活治療較局麻下去除活髓治療對于緩解患牙的疼痛方面更具有優(yōu)勢[5]。臨床廣泛使用的成人牙髓失活劑主要為亞砷酸糊劑，其有效成分為三氧化二砷，其失活牙髓的作用依靠其強烈的血管毒性致牙髓血管破裂、出血，組織缺氧而致牙髓壞死[6]。而無砷失活劑Antipulp的主要成分為多聚甲醛，其作用主要依靠不斷釋放出甲醛，一方面直接凝固蛋白質(zhì)，另一方面作用于牙髓后使血管壁平滑肌麻痹，血管擴張，從而形成血栓，引起循環(huán)障礙而使牙髓壞死[7]。本研究結(jié)果表明，使用無砷失活劑Antipulp的失活效果明顯好于亞砷酸糊劑，究其原因與二者失活牙髓的機制不一致有關(guān)，而且使用亞砷酸糊劑時為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，對封藥時間的限制非常嚴格，導致了亞砷酸糊劑的失活效果低于無砷失活劑。

表3 不同失活劑對牙齦及牙周組織損傷比較（例）

研究結(jié)果還表明，無砷失活劑Antipulp在封藥后的疼痛發(fā)生率明顯的小于亞砷酸糊劑，造成兩種失活劑差異的主要原因在于無砷失活劑Antipulp依靠緩慢釋放的甲醛來與其相接觸的組織發(fā)生作用而達到失活的目的，而且已被甲醛固定的牙髓組織對甲醛進一步的滲透起到了阻礙作用，因此，Antipulp失活作用較慢，臨床經(jīng)驗表明需要10～14 d才能達到完全失活牙髓的目的[4]。正因為其作用有自限性，即使封藥時間略有延長，也不會對人體造成明顯傷害。此外，在Antipulp中還含有少量利多卡因，能夠進一步的減少封藥后的疼痛。而亞砷酸糊劑起效快，血管毒性強，能夠?qū)е卵浪枨粌?nèi)的血管迅速破裂、出血，可在短時間內(nèi)造成髓腔內(nèi)壓力的升高而致疼痛反應(yīng)明顯，故亞砷酸糊劑封藥后的疼痛反應(yīng)要顯著高于 Antipulp[5,8-9]。

在牙髓失活過程中，往往會出現(xiàn)不同程度的牙齦及牙周組織的損傷，Antipulp組只出現(xiàn)了8例Ⅰ級損傷，發(fā)生率為6.67%，而使用亞砷酸糊劑組的牙齦及牙周組織損傷率則高達25.83%。通過對發(fā)生損傷的病例進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組中發(fā)生牙齦或牙周損傷的病例為牙頸部齲者。由于亞砷酸糊劑的毒性大，作用迅速且無自限性，盡管在封藥的操作過程中已用玻璃離子做了鄰面假壁和嚴密的暫封，但微漏仍導致了牙齦的局部糜爛和壞死，加之亞砷酸糊劑滲透的無自限性，其失活牙髓速度快，1～2 d就可造成牙髓的壞死[4]。若封藥時間過長，易引起化學性根尖周炎，個別病例還會導致牙槽骨壞死、下牙槽神經(jīng)損傷[10]等嚴重后果。而采用同樣處理的Antipulp組中未出現(xiàn)上述現(xiàn)象，可能是由于甲醛的釋放緩慢且作用有自限性。

綜上所述，無砷失活劑Antipulp失活效果明顯的好于亞砷酸糊劑，封藥后疼痛和不良反應(yīng)少于亞砷酸糊劑，是一種比較理想的牙髓失活劑。

[1]梁亞平，姬愛平.牙髓摘除對磨牙牙髓炎疼痛控制的臨床研究[J].山東大學學報：醫(yī)學版，2011，49（3）：106-108.

[2]張志國，趙美玲.根管治療一次法的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（14）：151-152.

[3]姚俊.乳磨牙牙髓炎一次性根管治療術(shù)的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（7）：47.

[4]金燦新，方芳，周鈺華.兩種牙髓失活劑的臨床應(yīng)用比較[J].浙江創(chuàng)傷外科，2007，12（4）：337-337.

[5]姜錦，殷愷，韓保剛，等.Antipulp用于去髓術(shù)效果觀察[J].天津醫(yī)藥，2007，35（1）：54-55.

[6]劉英.封牙髓失活劑后致口腔上頜竇瘺1例[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（7）：106.

[7]蘇萍，周峰.無砷失活劑Antipulp與亞砷酸失活劑的臨床療效比較[J].醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（1）：72-73.

[8]王洪艷，王洪新.無砷失活劑用于牙髓失活術(shù)101例臨床療效觀察[J].中國臨床研究，2010，23（1）：60.

[9]顧蓓蓓，李靜，于海燕.Antipulp牙髓失活劑的臨床失活效果對比觀察[J].中國實用口腔科雜志，2010，3（5）：308-309.

[10]劉立亞.牙髓失活引起下牙槽神經(jīng)損傷1例[J].中國民康醫(yī)學，2008，20（1）：63.