楊瑩香

（宣威市中醫(yī)醫(yī)院，云南 宣威 655400）

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦在分娩或剖宮產(chǎn)過程中常見的并發(fā)癥，也是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。本院運(yùn)用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合治療難治性產(chǎn)后出血28例，有效率達(dá)98%，取得良好的效果，避免了子宮切除，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 我院2007年6月～2011年6月期間分娩的產(chǎn)婦7726例。在分娩過程中符合難治性產(chǎn)后出血的病例有58例，其中剖宮產(chǎn)54例，陰道分娩4例。一般資料：本組年齡18～43歲，平均年齡30.5歲，孕周37～42周，平均孕周39.2周；初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦26例；羊水栓塞致D I C 1例，雙胎6例，子癇前期（重度）8例，巨大兒6例，胎盤早剝1例。本組患者出血量1200～2800m l。58例病例分成兩組，兩組病例的年齡、孕周、胎次、產(chǎn)次、手術(shù)指征、出血原因相比均無明顯差異。其中采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎30例，采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合28例。

術(shù)中及術(shù)后出血量的測(cè)量方法：術(shù)中采用容積法及稱重法[1]，以容積法、稱重法為主，輔以面積法（敷料血染面積10 c m×10 c m為10ml血）。術(shù)中出血量的計(jì)算方法為：手術(shù)后所有敷料、紗塊、棉墊重減去術(shù)前所有前敷料、紗塊、棉墊重量＝失血量（1.05 g＝1ml），吸引瓶內(nèi)的血量及術(shù)畢清理出的陰道流血量之總和。術(shù)后各組均采用稱重法計(jì)算出血量。

難治性產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查修復(fù)軟產(chǎn)道裂傷和胎盤處理，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效；②出血速度快，胎兒娩出后1 h內(nèi)出血量超過1500ml；③出血已導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合①，②或①，③均可診斷[2]。

手術(shù)方法：子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù) 將子宮提出腹腔，向?qū)?cè)牽拉，以暴露欲縫扎處，用大彎針，l～0可吸收線在剖宮產(chǎn)子宮下段切口的稍下方，觸摸子宮峽部兩側(cè)跳動(dòng)的子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)2 c m處，從前向后貫穿縫合，一般不要穿透子宮內(nèi)膜層，然后再從子宮動(dòng)靜脈最外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)由后向前穿過結(jié)扎，如為確保效果，可在其下1 c m處再加扎第2道，但不能做8字縫合[3]。改良式B-Lynch縫合術(shù) 首先將子宮托出腹腔，術(shù)者兩手?jǐn)D壓子宮，估計(jì)B-Lynch縫合技術(shù)潛在的成功機(jī)會(huì)，觀察出血的情況，若出血明顯減少，則縫合成功的可能較大。術(shù)者站病員右側(cè)，用1～0可吸收線在子宮切口左側(cè)下緣3 c m距左側(cè)子宮邊緣3～4 c m處進(jìn)針入宮腔，在同側(cè)子宮切口上緣3 c m距左側(cè)子宮邊緣3～4 c m處出針，拉出縫線，于子宮體中部向?qū)m底方向垂直褥式縫合2～3針，深達(dá)肌層，縫線繞宮底距子宮角3～4 c m處，在子宮后壁同法垂直褥式縫合2～3針，在子宮后壁與前壁子宮切口進(jìn)針的對(duì)應(yīng)部位進(jìn)針由左向右水平縫合1針，出針后按照與左側(cè)相同的縫合方法將縫線在子宮漿肌層垂直褥式縫合2～3針，其間繞宮底距子宮角3～4 c m處，由子宮右側(cè)切口上緣3 c m距子宮右側(cè)子宮邊緣3～4 c m處進(jìn)針入宮腔，再由同側(cè)切口下緣3 c m出針。由助手對(duì)子宮逐漸加壓，小心拉緊縫線后打結(jié)。使子宮呈縱向壓縮。觀察宮腔內(nèi)無活動(dòng)性出血后關(guān)閉子宮切口[4]。子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合行子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)后子宮仍收縮乏力，繼續(xù)出血?jiǎng)t再行改良式B-Lynch縫合。子宮次全切除術(shù)若行子宮動(dòng)脈上行支縫扎加改良式B-Lynch縫合術(shù)后子宮仍收縮乏力，繼續(xù)出血?jiǎng)t行子宮次全切除術(shù)。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]。

①有效：子宮逐漸收縮，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。②無效：繼續(xù)出血，子宮不收縮，生命體征惡化，尿量<30ml／h或無尿。

結(jié) 果 出血原因 術(shù)中出血的主要原因是子宮收縮乏力(55.67%)及胎盤因素(40.21%)，其中前置胎盤占18.32%。

治療效果58例術(shù)中發(fā)生大出血的病人，經(jīng)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后有30例有效，28例無效，再次行改良式B-Lynch縫合后有效。2組患者術(shù)中出血量；止血時(shí)間；術(shù)后2 h陰道流血量；術(shù)后24 h陰道流血量見附表。

近期并發(fā)癥全部產(chǎn)婦存活，無一例出現(xiàn)誤縫或損傷輸尿管、腸管、膀胱，無子宮缺血壞死、闊韌帶血腫等并發(fā)癥發(fā)生。子宮次全切1例。57例術(shù)后5 d經(jīng)腹部B超探測(cè)子宮復(fù)舊好，術(shù)后7 d血性惡露減少，所有產(chǎn)婦均于產(chǎn)后7～l 0 d痊愈出院。兩組近期并發(fā)癥如貧血、失血性休克、術(shù)后病率和切口感染等比較，無明顯差異。

術(shù)后隨訪情況 隨訪1月～2年，失訪5例，失訪率8.62%，隨訪率為91.37%。隨訪的兩組病例中，子宮動(dòng)脈結(jié)扎組有1例在出院后14 d發(fā)生異常陰道流血，經(jīng)抗感染、促子宮收縮、止血治療后，流血停止。子宮動(dòng)脈結(jié)扎組有1例在術(shù)后6個(gè)月未行經(jīng)而再次妊娠，來院行人工流產(chǎn)術(shù)。其余病例子宮如期復(fù)舊，在術(shù)后3～9個(gè)月間月經(jīng)恢復(fù)正常，周期規(guī)律，經(jīng)量與產(chǎn)前無差異。子宮動(dòng)脈結(jié)扎＋改良式B-Lynch縫合組有2例在1年后再次妊娠到足月，來院行2次剖宮產(chǎn)術(shù)。其他病例正在避孕。2組病例未發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、官腔粘連者，無1例發(fā)生希恩綜合征。

討 論 子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合止血原理當(dāng)發(fā)生頑固性的子宮收縮乏力性出血時(shí)，有時(shí)單純縫扎子宮動(dòng)脈上行支也可能無效，有報(bào)道其成功率只有83%[6]。而子宮動(dòng)脈結(jié)扎加子宮改良式B-Lynch縫合術(shù)2者結(jié)合具有協(xié)同作用。子宮動(dòng)脈上行支縫扎后可以使子宮血流明顯減少、流速減緩。同時(shí)因子官肌層缺血刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血。當(dāng)其側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，出血部位已形成牢固血栓而持續(xù)止血。另一方面背帶式縫合術(shù)利用機(jī)械力學(xué)使子宮處于縱向壓縮狀態(tài)，交織于肌纖維間的子宮壁間血管被有效擠壓，血竇關(guān)閉，出血停止，從而增強(qiáng)止血效果，使血竇關(guān)閉而止血。

附表2組患者治療效果

臨床應(yīng)用有效性評(píng)價(jià)產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦在分娩過程中嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～11%[7]，引起產(chǎn)后出血的首要原因是宮縮乏力，約占70%～80%。[7]本文58例頑固性產(chǎn)后出血患者經(jīng)藥物、按摩子宮、局部縫扎等治療無效，先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，30例有效，28例仍然出血，即再行子宮改良式B-Lynch縫合后27例活動(dòng)性出血完全停止，成功率達(dá)98.27%。2組患者中子宮動(dòng)脈結(jié)扎＋改良式B-Lynch縫合比單純子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：術(shù)中出血量稍多，止血時(shí)間略長，術(shù)后出血量差異不明顯。但前者是在單純子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后仍然出血的情況下所采取的一種治療方法，效果肯定，避免了切除子宮及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。所有產(chǎn)婦均于術(shù)后7～10 d痊愈出院，隨訪結(jié)果也說明該手術(shù)對(duì)子宮復(fù)舊、月經(jīng)恢復(fù)無影響，保證了患者的生活質(zhì)量。說明此方法對(duì)產(chǎn)婦無不良影響。

臨床實(shí)用性評(píng)價(jià)我們?cè)贐-Lynch縫合術(shù)的基礎(chǔ)上作了如下改進(jìn)：將絡(luò)制腸線改為進(jìn)可吸收線，線質(zhì)更好，有韌性，結(jié)扎打結(jié)可靠。原手術(shù)縫線由子宮下段前壁繞過宮底直達(dá)子宮下段后壁，縫線游離于子宮表面。我們于子宮前、后壁，宮底各縫1針，避免了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成線圈套入其他器官引起梗阻的可能。當(dāng)縫合1次不能完全奏效時(shí)，可采用同樣的方法做第2次或第3次的縫合。我院采用此方法后，減少了產(chǎn)后出血的發(fā)生率，避免了切除子宮，保留了生育能力，改善了患者的預(yù)后。此手術(shù)操作簡單，止血迅速可靠，且安全易行，無需特殊器械和手術(shù)技巧。因此，筆者認(rèn)為可作為搶救頑固性宮縮乏力性產(chǎn)后出血行之有效的保守性手術(shù)措施之一，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

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