李艷紅，李琳霞，符宗敏，趙 琳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒科，云南 昆明 650101）

慢性咳嗽是兒童呼吸門診常見的主訴與癥狀，兒童慢性咳嗽臨床通常以咳嗽為現(xiàn)有的唯一癥狀，無發(fā)熱、咯血，有痰或無痰，胸部放射影像學(xué)檢查正常，無明顯肺部疾病證據(jù)，咳嗽持續(xù)4周以上[1]。慢性咳嗽病因復(fù)雜而多樣，是困擾家長和兒科醫(yī)師的棘手問題。為探討慢性咳嗽的病因和診治方法，我院兒科門診對近2年90例慢性咳嗽患兒和30例非咳嗽兒童應(yīng)用過敏原皮膚點(diǎn)刺方法對患兒過敏原進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

臨床資料 90例慢性咳嗽患兒均為我院2009年1月～2011年3月兒科門診就診病人，咳嗽時間均大于4周，最長6個月，男55例，女35例，年齡3～12歲，平均年齡6歲10個月，全部病例均無哮喘病史，其中24例有反復(fù)鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏、咽異物史或過敏性鼻炎家族史，11例有濕疹、蕁麻疹病史，5例有嬰兒期毛細(xì)支氣管炎喘息史，所有患兒查體雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，75例胸片提示雙肺紋理增粗，未見斑片狀陰影，90例血常規(guī)及血沉檢查均在正常范圍。30例對照組皆來自我院兒科住院部非咳嗽兒童，男20例，女10例，年齡5～9歲，平均年齡7歲3個月，無慢性咳嗽和哮喘病史，查體無陽性體征，近期無呼吸道感染病史，2組臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無顯著性差異（P＞0.05）具有可比性。

方 法 所有患兒進(jìn)行皮膚過敏原點(diǎn)刺前3d均無服用抗過敏藥及激素，過敏原皮試液為德國阿羅格過敏原，所選過敏原為：粉塵螨、屋塵螨、干草塵埃、交鏈孢菌屬、煙曲霉菌、特異青霉、雜草、動物毛I(xiàn)（寵物類）、動物毛I(xiàn)I（禽類）、肉類I（大動物類）、肉類II（禽類）、鯉魚、小蝦、鳳梨、紅辣椒、雞蛋白及牛奶。用生理鹽水作為陰性對照劑，組胺作為陽性對照劑。一次性使用消毒過敏原點(diǎn)刺針。皮膚點(diǎn)刺部位為患者前臂掌側(cè)皮膚，病人手臂放松放于桌上，皮膚消毒干燥后，在皮膚上滴過敏原試劑，透過液滴將過敏原點(diǎn)刺針刺入表皮，讓過敏液通過針眼進(jìn)入皮下，與體內(nèi)的致敏的肥大細(xì)胞的變應(yīng)原特異性IgE發(fā)生反應(yīng)，該變應(yīng)原-抗體反應(yīng)導(dǎo)致肥大細(xì)胞Fc受體交聯(lián)，誘導(dǎo)預(yù)成介質(zhì)特別是組胺的釋放，從而在試驗部位形成局部性皮丘和紅班，可能還有偽足形成。15～20min觀察局部反應(yīng)，同時觀察病人的主觀感覺，包括胸悶、氣急、出汗、皮膚癢等癥狀。

結(jié) 果 無皮丘與紅暈或丘疹與紅暈直徑在5mm以內(nèi)者為（-）；丘疹與紅暈直徑在6～10mm之間者為(+)；丘疹與紅暈直徑11～15mm之間者為（++）；丘疹與紅暈直徑在15mm以上者，無偽足為（+++）；伴有偽足或出現(xiàn)全身反應(yīng)者為（++++）。

統(tǒng)計學(xué)處理：全部資料用卡方檢驗。

90例慢性咳嗽患兒中，52例對吸入性過敏原出現(xiàn)陽性反應(yīng)，陽性率為57.8%(52/90)（見表1），與對照組比較有顯著差異性（P＜0.01）；52例過敏原陽性的慢性咳嗽患兒對17種過敏原的陽性情況前十種依次為：屋塵螨94.2%（49/52），粉塵螨92.3%（48/52），干草塵埃 75%（39/52），雜草65.4%（34/52），動物毛1 61.5%（32/52），動物毛2 59.6%（31/52），煙曲霉57.7%（30/52），小蝦55.8%（29/52），交鏈孢菌屬46.2%（24/52），特異青霉42.3%（22/52）。食入過敏原除小蝦外，其余過敏原陽性率均不高，牛奶與雞蛋白的陽性率僅為15.4%與28.8%。

90例慢性咳嗽患兒中，40例有特異性病史及家族史患兒其過敏原陽性36例，陽性率為90%（36/40），與非特異性組比較有顯著性差異（P＜0.01）（見表 2）。

討 論 慢性咳嗽是一組病因多樣的癥候群，咳嗽是患兒就診的常見癥狀之一，其持續(xù)時間常常超過4周，不僅給兒童機(jī)體帶來不適，影響其正常生活，也是兒科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

表1 實驗組與對照組過敏原點(diǎn)刺的結(jié)果

表2 有特異性病史患兒過敏原點(diǎn)刺的結(jié)果

慢性咳嗽病因復(fù)雜多樣，既可單一病因，也可多個病因并存，因此極易導(dǎo)致臨床診斷和處理的困難。在小兒慢性咳嗽常見的病因中，呼吸道感染與感染后（27.9%）、咳嗽變異性哮喘（CVA23.5%），上氣道咳嗽綜合征（UACS17.9%）占前3位。咳嗽變異性哮喘、過敏性咳嗽、過敏性鼻炎、鼻竇炎在臨床癥狀只有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的咳嗽、鼻咽癥狀，因此常被誤診為反復(fù)呼吸道感染，門診大量反復(fù)使用抗生素而療效不佳。針對這部分患兒可用變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺的方法進(jìn)行病因輔助檢查。本研究90例慢性咳嗽患兒變應(yīng)原皮試總陽性率（54.9%），明顯高于健康兒童組（26.6%），統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異（P＜0.01），結(jié)果證實，慢性咳嗽患兒與變應(yīng)原關(guān)系密切，在變應(yīng)原的刺激下，氣道呈現(xiàn)高反應(yīng)性，臨床表現(xiàn)為遷延不愈的咳嗽甚至發(fā)展成哮喘。

90例慢性咳嗽患兒中，24例有反復(fù)鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏、咽異物史或過敏性鼻炎家族史，11例有濕疹、蕁麻疹等病史，5例有嬰兒期毛細(xì)支氣管炎喘息史，該40例有特異性病史患兒中，變應(yīng)原皮試陽性36例，陽性率90%，而無特異性病史患兒50例中，變應(yīng)原皮試陽性16例，陽性率32.2%，二者有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；50例無特異性病史患兒變應(yīng)原皮試陽性率與對照組比較，（P＞0.05），無統(tǒng)計學(xué)差異，故臨床醫(yī)生在病史詢問上要注重特異性病史及家族史，從而積極行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺檢查協(xié)助病因診斷。

與變應(yīng)原關(guān)系密切的兒童慢性咳嗽中，以咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎多見，咳嗽變異性哮喘臨床上無喘息，以刺激性干咳為主，咳嗽常在夜間或清晨發(fā)作，肺部聽診聽不到哮鳴音，支氣管激發(fā)試驗陽性，抗生素治療無效，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效；過敏性鼻炎、鼻竇炎臨床上也較為常見，呈發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，有鼻塞，可有咽部分泌物流感或咽喉部滴漏感，常有清嗓子的習(xí)慣，咽后壁見黏液附著，鼻竇線或示鼻竇黏膜增厚或竇腔模糊或有液平，經(jīng)抗感染、抗炎、抗過敏治療有效[2]。兒科醫(yī)師如能充分認(rèn)識以上疾病，根據(jù)其癥狀特點(diǎn)即可臨床診斷治療，然而，治療過程中若不能有效避免變應(yīng)原的刺激仍難以取得滿意的療效，因此有必要進(jìn)一步的檢測何種變應(yīng)原所致。本研究結(jié)果顯示慢性咳嗽患兒主要是對吸入性過敏原屋塵螨（94.2%）、粉塵螨（92.3%）、干草塵埃（75%）、雜草（65.4%）、動物皮毛（59.6%～61.5%）、煙曲菌（57.7%）過敏，尤其是對粉塵螨、屋塵螨的過敏陽性率較高，因此，在防治上，要保持室內(nèi)空氣流通，搞好居室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，盡可能不用地毯，毛毯，毛墊，不玩長毛絨玩具、避免蓋羽絨被，不養(yǎng)寵物，對于經(jīng)積極治療后，過敏原難以完全避免而癥狀反復(fù)的患兒可嘗試免疫性脫敏治療。

總之，兒童慢性咳嗽病因復(fù)雜，肺功能、支氣管纖維鏡、食管下端pH值監(jiān)測等一些輔助檢查因患兒年齡小不配合，或因基層醫(yī)院條件有限，難以完善。兒童慢性咳嗽中，與變應(yīng)原關(guān)系密切的咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、過敏性鼻炎位居病因前二、三位，尤其有特異性病史的患兒，通過皮膚點(diǎn)刺試驗方法能及早發(fā)現(xiàn)和明確變應(yīng)原，有助于慢性咳嗽的診治，避免濫用抗生素，也為進(jìn)一步開展免疫脫敏治療做準(zhǔn)備。該方法簡單、重復(fù)性好、安全性高、適于推廣應(yīng)用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組．中華兒科雜志編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）［J］.中華兒科雜志，2008，46（2）：104－108．

［2］ 劉紅梅,顧慶貴.69例兒童鼻后滴漏綜合征治療分析[J].臨床肺科雜志,2008,13(3):293.