孫 昉，童宗武，魏忠榮，張 靖，晉仲寧

（玉溪市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，云南 玉溪 653100）

建立良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是患者維持血液透析的首要條件。術(shù)前檢測(cè)對(duì)于提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率，減少術(shù)后內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥具有重要的意義。2009年10月～2011年12月我科應(yīng)用64排螺旋CT血管成像（CTA）直接靜脈造影（CTV）技術(shù)對(duì)內(nèi)瘺術(shù)前擬行術(shù)肢靜脈血管進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法 本組病例中男4例，女12例。年齡43～73（60.31±10.42）歲。原發(fā)疾病包括慢性腎炎2例，糖尿病腎病8例，動(dòng)脈硬化性腎病5例，多囊腎1例。均為超聲評(píng)估自體靜脈血管條件不宜造瘺患者，給予長(zhǎng)期留置頸內(nèi)或者鎖骨下靜脈導(dǎo)管建立血管通路透析治療，因留置導(dǎo)管失功，擬重新建立血管通路。其中2例曾經(jīng)行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺失敗，1例左右兩側(cè)鎖骨下靜脈均留置過(guò)臨時(shí)性導(dǎo)管。

方法：所有患者均簽署知情同意書，無(wú)含碘造影劑過(guò)敏以及精神狀態(tài)異常。采用GE 64排LightSpeed VCT機(jī)進(jìn)行掃描?；颊唠p側(cè)前臂屈曲，掌心向后并排置于胸前。先用64排螺旋CT平掃，再由擬行術(shù)肢手背淺靜脈（腕關(guān)節(jié)以下），注入非離子型碘對(duì)比劑（碘海醇）約50ml、生理鹽水20ml，注射速率為（1.5～2.0）ml/s，開始注射15s后啟動(dòng)CT掃描，每隔3秒掃描1次，一共掃描3～4次，最后取效果最好的一次進(jìn)行后處理分析。掃描范圍為同側(cè)手掌下緣至右心房，包括整個(gè)上肢靜脈回路（頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈、上腔靜脈）。掃描技術(shù)參數(shù)為 ，120kv，350mA，0.5s/1轉(zhuǎn) ， 層 厚 64×0.625mm，螺距0.985，矩陣512×512，數(shù)據(jù)通過(guò)GE ADW4.4工作站進(jìn)行處理分析，應(yīng)用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），容積重現(xiàn)（volume rendering，VR）和曲面重建（curved planner reconstruction，CPR）方法，對(duì)橫斷面掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建。VR顯示的閾值范圍設(shè)置為-100～420HU，直線顯示方式，最大透明度為60%，根據(jù)需要設(shè)置3～4個(gè)色段來(lái)區(qū)分骨骼、肌肉和血管。行血管CTV檢查后處理工作時(shí)，選用切割工具，去掉周圍不必要的解剖結(jié)構(gòu)，單純保留擬行術(shù)肢，微調(diào)顯示范圍的VR閾值，通過(guò)旋轉(zhuǎn)，從不同角度立體的觀察擬行術(shù)肢血管。應(yīng)用MIP時(shí)，首先采用ADW4.4工作站的溶骨軟件去掉影響血管觀察的上臂骨骼，然后選用層厚為4mm進(jìn)行后處理重建，通過(guò)旋轉(zhuǎn)多角度地觀察。

整個(gè)檢查過(guò)程約在15～25min內(nèi)完成，患者在門診進(jìn)行，不需住院。所有患者在檢查后當(dāng)天加行一次血液透析，以加速血液中對(duì)比劑的清除。

圖象分析：由CT室醫(yī)生分別進(jìn)行讀片、評(píng)價(jià)MIP、VR和CPR圖象下血管通路的情況，在矢狀面、冠狀面和橫截面進(jìn)行細(xì)致觀察，對(duì)有意義的血管部位可以采用動(dòng)態(tài)三維電影的方式，從任意角度進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，全方位顯示所需觀察的部位。

觀察部位：觀察擬行術(shù)肢靜脈血管走形及管腔內(nèi)部情況，是否存在血管狹窄、靜脈回流不暢，以及側(cè)枝分布情況及血管內(nèi)徑。一般動(dòng)靜脈內(nèi)徑應(yīng)大于2mm，否則手術(shù)難度較大，即使手術(shù)成功，內(nèi)瘺也難以成熟[1]。

結(jié) 果 全部患者檢查過(guò)程順利，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，均清晰地顯示了的擬行靜脈血管情況，以及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，并可進(jìn)一步顯示血管的狹窄性質(zhì)、程度、范圍。三維重建效果滿意。其中1例留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管者CTV顯示上腔靜脈上段管腔重度狹窄，無(wú)名靜脈細(xì)小，右側(cè)廣泛支循環(huán)建立。1例上腔靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管末端血栓形成，管腔輕度狹窄。1例腕部頭靜脈內(nèi)徑1.6mm，上臂頭靜脈內(nèi)徑3.6mm。另14例靜脈回路通暢，均在術(shù)肢發(fā)現(xiàn)適宜造瘺的靜脈，內(nèi)徑大于2.0mm。（見附表）

根據(jù)64排CTV顯示結(jié)果，我們對(duì)15例患者行腕部較粗大的靜脈主桿與橈動(dòng)靜脈行內(nèi)瘺成行術(shù)。1例右前臂靜脈纖細(xì)，而上臂頭靜脈內(nèi)徑3.6mm的患者，給予右上臂頭靜脈-橈動(dòng)脈造瘺；術(shù)前根據(jù)CTV顯示結(jié)果，在術(shù)肢標(biāo)注血管走形及手術(shù)切口位置，術(shù)中盡量結(jié)扎吻合口附近側(cè)枝靜脈。該15例患者內(nèi)瘺成熟良好，血液透析治療中血流量達(dá)（250～300）ml/min，近期效果滿意。對(duì)于1例CTV顯示中心靜脈多處狹窄伴血栓形成的患者，已無(wú)建立長(zhǎng)期自體血管通路的條件，改行腹膜透析治療。

附表擬行術(shù)肢血管CTV表現(xiàn)

討 論 目前K-DOQI及血管外科學(xué)會(huì)均推薦使用多普勒超聲及血管造影成像技術(shù)（主要包括DSA、CTA和MRA）評(píng)估動(dòng)、靜脈血管通路[2]。DSA和CTA評(píng)估血管狹窄及血栓形成敏感性及特異性相似，但略高于MRA[3]。有學(xué)者認(rèn)為[4]，彩色多普勒檢查受操作者水平、儀器敏感度影響較大，影像清晰度較差，對(duì)細(xì)小血管不能清晰顯示、不能提供內(nèi)瘺血管的全景圖，準(zhǔn)確性欠佳；DSA的創(chuàng)傷性較大，患者通常需要住院方能完成此項(xiàng)檢查，難以常規(guī)應(yīng)用；MRA價(jià)格昂貴，難以在臨床廣泛推廣。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前除評(píng)估擬行血管、血流情況外，尚需評(píng)價(jià)鎖骨下靜脈、頭臂干、上腔靜脈是否通暢，骨骼和肺的聲影會(huì)對(duì)頭臂靜脈、上腔靜脈和鎖骨下靜脈下段產(chǎn)生干擾[5]，因此，無(wú)法運(yùn)用血管內(nèi)超聲手段對(duì)以上部位的血管進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。本組16例經(jīng)超聲評(píng)估外周動(dòng)脈條件好，但靜脈血管無(wú)條件造瘺患者，我們應(yīng)用64排CTV檢查獲得了清晰、直觀、完整的血管走行圖像，在直視手術(shù)下成功的為15例患者建立自體動(dòng)靜脈-內(nèi)瘺。

64排CTV是將造影劑直接引入目標(biāo)靜脈，因受血管選擇性的影響，CTV的觀察范圍相對(duì)局限，僅限于進(jìn)針點(diǎn)以后的流出道，對(duì)該段流出道靜脈的狹窄和閉塞的顯示非常好，血管對(duì)比度很高，而且造影劑用量少，對(duì)鎖骨下靜脈和腋靜脈的側(cè)支循環(huán)的顯示優(yōu)于CTA[6]。因此，64層螺旋CTV可以彌補(bǔ)多普勒超聲的不足，在術(shù)前評(píng)估擬行內(nèi)瘺靜脈血管中提供更有價(jià)值的幫助。

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［6］ 曹正江，崔天蕾，金麗珠，等.CT血管成像和超聲在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙診斷中的應(yīng)用比較[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2011，（40）23：2324-2329.