樊曉玲

(安塞縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，陜西 安塞 717400)

胎膜早破(premature rupture of membrene，PROM)是威脅母嬰健康的產(chǎn)科常見并發(fā)癥，近年來其發(fā)病率似有增加的傾向，對胎膜早破的處理，仍是當今產(chǎn)科臨床最棘手的問題之一。因此，探討其對母嬰的影響，對如何預防和積極處理胎膜早破，有著重要的臨床意義?，F(xiàn)將我院發(fā)生的胎膜早破96例總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

安塞縣婦幼保健院婦產(chǎn)科2009－01～2010－01住院分娩產(chǎn)婦1476例，發(fā)生胎膜早破96例，發(fā)生率為6.5%。隨機選取同期分娩無胎膜早破者93例與之對照，兩組年齡、孕周、胎齡均無明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生胎膜早破的因素(見表1)

表1 發(fā)生胎膜早破的因素

2.2 胎膜早破的潛伏期

胎膜至臨產(chǎn)開始的時間稱潛伏期。本組在破膜后1～5 h開始臨產(chǎn)者43例，占44.8%;潛伏期在6～12 h者34例，占35.4%。12 h以內(nèi)能分娩者77例，占80.2%;13～24 h者12例，占12.5%。因此24 h以內(nèi)臨產(chǎn)者占92.7%(89/96)，大于24 h者7例，占7.3%，而＞7～10 d者4例。

2.3 胎膜早破與產(chǎn)程

96例胎膜早破第一產(chǎn)程最短2 h 35 min，最長22 h 55 min，平均7 h 45 min。第二產(chǎn)程最短35 min，最長2 h 50 min，平均1 h 34 min。與對照組93例相比，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程兩組無明顯差異。由于臨產(chǎn)后均采用產(chǎn)程圖表監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異?？傻玫郊皶r處理。

2.4 兩組分娩方式比較

96例胎膜早破難產(chǎn)率占29.2%(28/96)，對照組同期93例無胎膜早破者占18.3%(17/93)，兩組相比P＜0.001，有顯著差異。見表2。

表2 兩組分娩方式比較

2.5 胎膜早破與母嬰并發(fā)癥

我院以分娩前每相隔4～6 h，孕婦測體溫有兩次達38℃或以上，白細胞計數(shù)升高，核左移，并有下列體征之一，如陰道排液有臭味、子宮或?qū)m旁明顯壓痛、胎心率加速，應(yīng)診斷為產(chǎn)前感染。本組有7例(7.3%)發(fā)生產(chǎn)前感染，對照組僅1例(1.1%)發(fā)生感染，兩者發(fā)生率有明顯差別(P＜0.001)。而5例(7.14%)產(chǎn)前感染發(fā)生在破膜兩天之內(nèi)。

產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎，本組有6例(6.3%)，對照組僅1例(1.1%)，P＜0.001。

新生兒并發(fā)癥常見為窒息。Apgar評分1～4分3例，5～7分5例。新生兒黃疸6例與同期無胎膜早破者5例對比無差異，詳見表3。

胎膜早破組，羊水Ⅱ～Ⅲ度共有9例，而對照組共有4例。羊水Ⅱ～Ⅲ度，胎心率監(jiān)護有出現(xiàn)胎心率加速、減慢，或有晚期減速，故胎膜早破組胎兒宮內(nèi)窘迫率為9.4%，對照組為4.3%，兩組比較P＜0.001，故本組胎兒宮內(nèi)窘迫率高于對照組。

表3 兩組母嬰并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 胎膜早破的定義、診斷與發(fā)生因素

本文按婦產(chǎn)科學規(guī)定[1]:妊娠在滿28周至37足周之內(nèi)結(jié)束者稱為早產(chǎn)，臨產(chǎn)前破膜者稱為胎膜早破。胎膜早破的診斷依據(jù)是孕婦訴有多量陰道排液，用窺陰器查見陰道后穹窿有積液，或見羊水自宮頸口流出;以石蕊試紙或硝嗪紙測試，羊水偏堿性，或陰道液干燥片檢查見有羊齒狀結(jié)晶者，則可確診為胎膜早破。發(fā)生胎膜早破的原因是多方面的，感染、創(chuàng)傷、多胎妊娠、胎位不正及羊水過多等均可引起胎膜早破。本文胎膜早破多數(shù)原因不明，而發(fā)生因素中臀位、妊娠高血壓疾病、重度宮頸炎等為多見。

3.2 胎膜早破的危險因素

3.2.1 本文胎膜早破組與對照組比較表明，早產(chǎn)胎膜早破發(fā)生率占9.4%，并有統(tǒng)計學差別(P＜0.001)，胎膜早破潛伏期在24 h內(nèi)的占92.7%，高于國內(nèi)報道的88%，而最長者僅4例(＞7～10 d)，都發(fā)生了早產(chǎn)。所以胎膜早破影響圍產(chǎn)兒的主要危險因素是早產(chǎn)本身，即與胎齡小、胎兒體重低、胎兒本身器官發(fā)育不夠成熟有直接關(guān)系，故防治胎膜早破，關(guān)鍵亦是防治早產(chǎn)。96例胎膜早破難產(chǎn)率占29.2%(28/96)，高于對照組，兩組相比P＜0.001，有顯著差異，提示胎膜早破可能是難產(chǎn)的信號，應(yīng)及時做好預防工作。

3.2.2 胎膜早破易引起絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)后急性子宮內(nèi)膜炎，嚴重影響胎兒和孕產(chǎn)婦的安危。Cox[2]認為:胎膜早破的孕婦體溫高達38℃或以上，并伴有下列兩個征象者，白細胞升高，核左移，胎心加速，子宮壓痛，或羊水有臭味，應(yīng)診斷為絨毛膜羊膜炎，本文胎膜早破符合此征象的孕婦有7例，診斷為產(chǎn)前感染，而對照組僅1例發(fā)生產(chǎn)前感染，兩者有明顯統(tǒng)計學差別，P＜0.001，同時7.14%(5/7)感染是發(fā)生在破胎膜后2 d內(nèi)。產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生在胎膜早破組亦明顯高于對照組，P＜0.001。

3.3 胎膜早破的防治

3.3.1 加強三級保健工作 實施孕期宣傳教育應(yīng)做好產(chǎn)前保健，普及妊娠知識教育，尤其對高危妊娠者孕期應(yīng)加強管理。因此在妊娠后期應(yīng)注意產(chǎn)前衛(wèi)生保健，盡量少行陰道檢查，糾正胎位不正，防止腹部外傷，注意外陰部清潔，早期治療陰道炎等對癥治療，以降低胎膜早破發(fā)生率。胎膜早破發(fā)病與職業(yè)有密切關(guān)系，本文工人占發(fā)病率的66.7%，因此，孕晚期應(yīng)當調(diào)整適宜工作。

3.3.2 預防性應(yīng)用抗生素 本文胎膜早破產(chǎn)前感染發(fā)生率為7.3%，產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率為6.3%，與同期無胎膜早破組對比P＜0.001，感染率增高。在22例剖宮產(chǎn)中1例術(shù)前未用抗生素，術(shù)后26天大出血而剖腹探查，行子宮次全切除。因此，胎膜早破早期應(yīng)用抗生素在臨床上具有重要意義。破膜后6小時內(nèi)使用青霉素、氨芐青霉素和紅霉素預防感染可減少母兒感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.3 終止妊娠的時間 本文胎膜早破組92.7%左右在破膜后24 h內(nèi)臨產(chǎn)。未臨產(chǎn)者胎齡≥36孕周者，均及時終止妊娠;胎齡在36孕周以下，如無宮內(nèi)感染，無胎兒宮內(nèi)窘迫者可等待，預防性應(yīng)用抗生素;如必須終止妊娠，肌注地塞米松10 mg，每日2次，持續(xù)2 d，以促使胎肺成熟。孕28周以下胎膜早破，由于胎齡過小，胎兒存活率很低，一般應(yīng)以終止妊娠為宜。如出現(xiàn)感染征象，不論胎齡大小均應(yīng)終止妊娠，以免感染造成對母嬰的危害。

3.3.4 加強產(chǎn)時監(jiān)護 胎膜早破孕婦臨產(chǎn)后應(yīng)加強胎心率監(jiān)護，使用產(chǎn)程圖監(jiān)護產(chǎn)程。胎膜早破易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，臨產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)給氧，臥床待產(chǎn)以防止宮縮時臍帶脫垂。出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象時，如胎兒出生后能存活，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

[1]鄭懷美.婦產(chǎn)科學[M].第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1990;99:211.

[2]Cox SM.The natural history of preterm repture membranes:What to expect of expectant management[J].Obstet Gynecol，1988;71:558.