朱 玲

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，陜西 延安 716000)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有操作簡單安全、維護方便、并發(fā)癥少、留置時間長等優(yōu)點，適用于長期靜脈治療病人，在臨床上應(yīng)用較為普遍。在國內(nèi)，采用14G套管針在肘部靜脈(頭靜脈、貴要靜脈和肘正中靜脈)直接穿刺是植入PICC的常規(guī)穿刺技術(shù)。此種穿刺技術(shù)在使用時必須要求患者有可以看到或摸到管徑較粗、直、有彈性的靜脈方可實施。對那些靜脈條件差但強烈要求置管的患者，傳統(tǒng)PICC穿刺法存在耗時長、穿刺成功率低、患者痛苦大及局部組織損傷大等缺陷而使其應(yīng)用受到了限制[1]。血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺法(MST)進行PICC穿刺技術(shù)，1997年在華盛頓醫(yī)學(xué)中心由一名護士首次使用，可使PICC穿刺置管的成功率明顯提高，達到98～100%，還可縮短穿刺操作時間，減少送管過程中血管的損傷[2]，降低靜脈炎發(fā)生的幾率，利于導(dǎo)管的保留。但需專用的設(shè)備，使該技術(shù)的應(yīng)用受到限制。我院于2010－02開始采用診斷超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺法用于靜脈穿刺困難患者6例，全部獲得成功。具體方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010－02～2012－02在我院住院需進行長期靜脈治療的患者6例，其中男2例，女4例，年齡26～95歲，平均年齡46歲。按傳統(tǒng)方法評估外周肘窩部靜脈，無合適的可視及可觸及的行PICC導(dǎo)管穿刺置入的靜脈，屬于盲穿禁忌病例，逐選用診斷超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC導(dǎo)管置入術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 操作前準備

①用物準備床旁超聲機及血管探頭、改良塞丁格套件包1套、PICC手術(shù)穿刺包1套、巴德三項瓣膜式PICC導(dǎo)管1根(F4)、思樂扣1套、無菌手套3雙、75%酒精、碘伏、20ml注射器等。②向進行患者宣教，并填寫有創(chuàng)操作知情同意書。③環(huán)境準備:對實施穿刺置管的環(huán)境進行清潔、消毒，盡量在病區(qū)換藥室內(nèi)進行，如必須在病房實施者，清潔、消毒病房，減少病房陪人，用屏風(fēng)遮擋病人。④選擇血管使用診斷超聲探查患者雙側(cè)肘部及上臂靜脈，查看擬穿刺靜脈的血流速度，有無靜脈瓣及靜脈血流回流障礙，靜脈管徑的大小，有無變異及分支等情況，確定穿刺靜脈并做好標記，測量導(dǎo)管置入長度、臂圍，并測量穿刺點距肩峰的距離，安置穿刺體位。

1.2.2 穿刺置管方法

①打開塞丁格套件包及PICC手術(shù)穿刺包，按要求使用75%酒精、碘伏進行消毒，鋪置無菌單，建立無菌區(qū)域，使用無菌手套保護探頭，結(jié)扎止血帶，用75%酒精代替耦合劑涂擦皮膚，再次評估穿刺靜脈并確定穿刺點。②用2%利多卡因1 ml在穿刺點處進行局部麻醉，將診斷超聲探頭置于穿刺點的上方，在診斷超聲引導(dǎo)下使用塞丁格套件中的穿刺針進行穿刺，確定刺入靜脈后放入導(dǎo)絲，取出穿刺針，導(dǎo)絲在體外至少保留10～15 cm，防止導(dǎo)絲全部滑入靜脈。③用11號解剖刀沿導(dǎo)絲上方與導(dǎo)絲平行的角度做皮膚切口0.3 cm以擴大穿刺部位，注意不能切割導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲送人插管器，旋轉(zhuǎn)分離插管器的擴皮部分，留插管鞘在靜脈內(nèi)，將擴皮器與導(dǎo)絲一同撤出。④經(jīng)插管鞘置入PICC導(dǎo)管，達到穿刺點距肩峰的長度時囑患者取頭偏向穿刺側(cè)，下頜盡量靠向穿刺側(cè)肩部的體位，防止導(dǎo)管異位進入頸內(nèi)靜脈，繼續(xù)送管至測量長度，囑患者恢復(fù)正常體位。⑤應(yīng)用診斷超聲沿靜脈走向探查，確定導(dǎo)管進入上腔靜脈。⑥取出插管鞘，抽出導(dǎo)絲，根據(jù)測量長度修剪導(dǎo)管，連接導(dǎo)管固定裝置。⑦用思樂扣固定導(dǎo)管，無菌透明膠貼覆蓋穿刺部位，彈力膠帶加壓包扎。⑧做胸部透視或拍片確定導(dǎo)管位置。

2 結(jié)果

結(jié)果6例全部獲得成功，無1例發(fā)生并發(fā)癥，有效解決了無專用血管超聲設(shè)施、靜脈條件差而需行PICC導(dǎo)管置入術(shù)困難，提高了PICC穿刺置管的成功率。

3 討論

PICC全稱為經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)，是經(jīng)過外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)直視穿剌，經(jīng)引導(dǎo)針，將導(dǎo)管插入并使其尖端定位于上腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)，由于導(dǎo)管選用特殊材質(zhì)制作，并帶有雙向瓣膜，可在靜脈內(nèi)長期放置，放置時間長達8～12月，對于需長期靜脈輸液的患者，可以實現(xiàn)一針療法。該方法具有操作簡單、留置時間長、維護方便、并發(fā)癥少、病人依存性好等優(yōu)點，適用于長期靜脈治療病人，在臨床已廣泛應(yīng)用。穿刺置管的方法有盲穿法、經(jīng)裸靜脈穿刺置管法、血管超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)穿刺置管法等。

F4巴德三項瓣膜式PICC導(dǎo)管置入時，需使用14G血管穿刺鞘進行穿刺，由于穿刺針頭粗，針梗及針尖斜面長，盲穿時極易導(dǎo)致穿破血管后壁而導(dǎo)致穿刺置管失敗，因此對患者肘部靜脈及穿刺者的技術(shù)要求高，必須要有可視或可觸及的粗、直、有彈性的血管及熟練的穿刺技術(shù)方能實施。對那些靜脈條件差但強烈要求置管的病人，盲穿置入PICC導(dǎo)管法存在成功率低，耗時長，局部組織損傷重，患者痛苦大等缺陷而使它的使用受到了限制。

經(jīng)裸靜脈穿刺置管法[4]，是采用了小切口切開暴露靜脈，直視下在裸靜脈上進行穿刺，放置PICC導(dǎo)管的方法，作為一種解決穿刺困難PICC導(dǎo)管置入或盲穿失敗的補救措施應(yīng)用于臨床，具有成功率高，費用小，方便，尤其適合床旁穿刺失敗的補救，避免導(dǎo)管污染等優(yōu)點。但存在局部組織損傷大，必須要有醫(yī)生協(xié)助切開暴露靜脈才能完成的缺點，只能作為應(yīng)急使用，不能作為常規(guī)穿刺置管方法。

血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺法進行PICC穿刺技術(shù)[2]，是目前較為先進的技術(shù)，改變了傳統(tǒng)的PICC導(dǎo)管置入部位，使置管部位由肘窩以下上移到上臂，減輕了置管損傷，減少了導(dǎo)管相關(guān)問題及并發(fā)癥的發(fā)生，減輕在肘窩以下位置置管病人的不適感，提高了病人的依存性及生活質(zhì)量，明顯提高了穿刺置管的成功率，但必須要有專用的設(shè)備，使該方法的應(yīng)用也受到了限制。

在無條件使用血管超聲進行PICC導(dǎo)管穿刺置管時，應(yīng)用診斷超聲代替血管專用超聲引導(dǎo)行改良塞丁格穿刺PICC導(dǎo)管置入，可在穿刺前對肘部及上臂靜脈進行探查，詳細了解預(yù)穿刺靜脈的情況，明顯降低盲穿時穿刺、置管困難的幾率，穿刺、置管成功后對導(dǎo)管異位的檢查，可及時發(fā)現(xiàn)異位情況，在導(dǎo)絲撤出前進行調(diào)整，降低了導(dǎo)管異位調(diào)整的困難，減少了導(dǎo)管的污染，降低了導(dǎo)管感染的幾率。有效解決無專用血管超聲設(shè)施、靜脈條件差而需行PICC導(dǎo)管置入術(shù)的困難，該方法的穿刺成功率與血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺法進行PICC穿刺置管的成功率相近，明顯高于盲穿置管，尤其在靜脈條件的情況下，凸顯其優(yōu)勢，可作為解決困難穿刺置管的一種方法應(yīng)用于臨床。

[1]吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析[J].中華護理雜志，2008，43(2):135.

[2]鐘華蓀，張振路.靜脈輸液治療護理學(xué)[M].第二版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011.

[3]刁永書，李紅，徐輝瓊，等.腫瘤患者PICC致靜脈血栓的原因分析及護理[J].中國實用護理雜志，2005，21(6):3.

[4]趙民，黃宏偉，劉偉，等.在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管失敗后的處理[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐.2008，21(8):927.