卡德爾江·木沙 王 薇 韓 峰

1.新疆克州人民醫(yī)院腫瘤外科，新疆阿圖什 845350；2.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸外科，新疆烏魯木齊8300113.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院急診綜合醫(yī)療科，新疆烏魯木齊 830011

淺表淋巴結(jié)腫大是臨床常見體征，其病因也多種多樣，診斷常較困難。在實際臨床工作中經(jīng)常遇見無誘因淺表淋巴結(jié)腫就診患者，常需通過淋巴結(jié)活檢，或借助病理形態(tài)學獲取確切的診斷，是重要的診斷線索。該研究回顧性分析2005年1月—2011年1月于該院行活檢的136例淋巴結(jié)腫大患者的臨床病理資料，總結(jié)了針對淺表淋巴結(jié)腫大患者要注意的臨床特點、活檢和診斷體會，以期探討病因診斷注意的問題，對臨床工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

136例中男性74例，女性62例。最小年齡17歲，最大年齡79歲，中位年齡51歲，淋巴結(jié)腫大原發(fā)灶與年齡分布關系，見表1。

1.2 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位和大小

淋巴結(jié)位于中上頸54例，鎖骨上區(qū)57例，其他位于腋下10例，腹股溝區(qū)3例，胸腹壁8例，四肢4例。單側(cè)97例，雙側(cè)39例。淋巴結(jié)直徑≤1.0 cm 者8例，1.1～2.0 cm者66例，2.1～3.0 cm者32 例，3.1～4.0 cm 者14 例，4.1～5.0 cm 者10 例，5.1～6.0 cm 者5例，≥6 cm者1例。腫大淋巴結(jié)與活檢部位分布特點，見表2。

1.3 臨床TNM分期情況

136例患者中Ⅰ期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期43例，Ⅳ期80例。

1.4 患者治療情況

全部患者采用手術(shù)切除13例，全身化療69例，放療加化療21例，手術(shù)加化療12例，手術(shù)加化、放療28例，放棄治療7例。

1.5 病理活檢方式

為了解針吸細胞學和組織切取活檢檢查兩種方式的準確性，所有病例在征得患者同意后全部行針吸細胞學和組織切取活檢檢查。

1.6 統(tǒng)計方法

所有資料以SPSS13.0統(tǒng)計軟件包處理，定性資料采用行×列表的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)灶及病理

鼻咽癌12例，惡性淋巴瘤41例，扁桃體癌3例，下咽癌2例，乳腺癌13例，甲狀腺癌8例，食管癌16例，肺癌19例，胃癌12例，隱匿性癌10例。

表1 淋巴結(jié)腫大原發(fā)灶與年齡分布特征(n=136)

表2 腫大淋巴結(jié)與活檢部位分布特征(n=136)

2.2 誤診情況

誤診為淋巴結(jié)炎6例，淋巴結(jié)反應性增生3例，淋巴結(jié)核3例，腮腺炎1例余均獲得確診。

2.3 腫大淋巴結(jié)細針穿刺與組織活檢統(tǒng)計學比較

細針穿刺陽性124例，陰性12例，而組織活檢陽性133例，陰性3例，兩者比較,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 腫大淋巴結(jié)細針穿刺與組織活檢統(tǒng)計學比較[n(%)]

3 討論

以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤原發(fā)灶復雜，易誤診。對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的及時定性和正確處理是腫瘤治療中的關鍵內(nèi)容。部分基層患者由于對自身健康關注程度不夠，往往出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大之后才去醫(yī)院就診，以致貽誤病情。而相關實驗室及影像學檢查不能得到確切診斷，故須通過淋巴結(jié)活檢。

臨床對可疑者除應行X線胸片、血常規(guī)、結(jié)核菌素試驗、血清學試驗、內(nèi)鏡以及影像學等相關醫(yī)技檢查外，還有一些不明部位的癌轉(zhuǎn)移亦可最早從淋巴結(jié)上反映出來。轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)在臨床表現(xiàn)上有共同特點，觸診一般表現(xiàn)為一種特殊的硬實感，表面不光滑，活動度差，且多個互相粘連、固定無移動性。因此，對以淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，且符合上述特點應想到惡性腫瘤的可能性，并盡快采取針吸或組織切取活檢病理檢查明確診斷。近年來隨著惡性腫瘤發(fā)病率的上升，轉(zhuǎn)移癌的年齡也相應提前。本文轉(zhuǎn)移癌發(fā)病多在40～60歲左右，與文獻報道[1]一致。轉(zhuǎn)移癌所致淺表淋巴結(jié)腫大通常表現(xiàn)為無疼性進行性增大，細針穿刺活檢有損傷小，誘發(fā)全身擴散幾率小的優(yōu)勢，但屬于細胞病理學范疇，其陽性率不及切取活檢準確性高，誤診病例中多為細針穿刺活檢所致；而組織切取活檢屬組織病理學范疇，雖有創(chuàng)傷，但光鏡下組織病理學檢查結(jié)合免疫組化提高了診斷的準確性。有利于腫瘤的定性和原發(fā)灶的發(fā)現(xiàn)。該組資料顯示組織活檢陽性133例（97.8%），陽性率高于細針穿刺91.2%（124/136），兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

由于重要血管和神經(jīng)出入頸部，故行頸部淋巴結(jié)活檢應防止手術(shù)失誤，以免造成重大醫(yī)源性損傷[2]。主要注意以下幾個方面：①頸部皮下組織較疏松，層次多，且較薄。手術(shù)前擺好較舒適且易于手術(shù)的體位，以免患者不能耐受移動影響手術(shù)進行；頸部淋巴結(jié)分頸淺淋巴結(jié)群和頸深淋巴結(jié)群兩組，頸淺淋巴結(jié)群主要沿頸外靜脈和胸鎖乳突肌的后緣及其淺面排列，頸深淋巴結(jié)群在頸內(nèi)靜脈周圍。所以切口應根據(jù)病變部位選擇。原則上切口方向應與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮；②避免在包塊淺部注射大量的局麻藥，以免影響對腫塊位置的判斷，而且切開組織后局麻藥會迅速流失，影響麻醉效果，對于無禁忌癥的患者可在局麻藥中加入數(shù)滴腎上腺素，以延長麻醉時間和減少出血；③暴露應充分。在鎖骨區(qū)及上頸部行淋巴結(jié)活檢時應找到淋巴結(jié)的層次,摸上去表淺的淋巴結(jié)表面也有很多層,不要沒到層就向四周分離，應在直視下緊貼包膜進行鈍性剝離，由于轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織結(jié)構(gòu)，術(shù)中應作細致的鈍性分離，以免損傷。對于位置較深、腫塊較小、體查不清楚的頸部腫塊，我們常規(guī)術(shù)前B超引導下美藍標記定位，術(shù)中沿美藍標記可以很順利找到腫塊切除。位于頸部血管鞘或深筋膜下的淋巴結(jié)活檢，有出血時不可盲目鉗夾，以免損傷大血管、胸導管及顱神經(jīng)。在頸后三角行活檢勿損傷副神經(jīng)。在胸鎖乳突肌中部行淋巴結(jié)活檢時要特別注意勿損傷耳大神經(jīng)；④活檢術(shù)的目的是切除足夠組織活檢,淋巴結(jié)不可能全切凈,標本夠就無須深掏。淋巴結(jié)特別大,必要時可以切一枚淋巴結(jié)的一部分,而不要深挖,以避免血管神經(jīng)損傷。

合格的組織活檢材料是取得正確病理診斷的前提。取得合格的活檢材料應注意以下幾點:①活檢時最好整塊取出，以免組織變形，影響診斷結(jié)果；②盡量選擇炎癥干擾較少部位的淋巴結(jié)活檢，如鎖骨上淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)，避免因口腔內(nèi)的炎癥所致淋巴結(jié)腫大干擾如頜下淋巴結(jié)腫大；③如果疑為淋巴瘤，最好采用組織活檢術(shù)，要選擇質(zhì)韌、飽滿等具有淋巴瘤特點的淋巴結(jié)活檢，要求完整切除，以便觀察到淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)；除非不得已才做部分淋巴結(jié)切取活檢，否則會因取到的組織細胞太少，既難以定性，又不能分型，導致診斷困難。腫塊較大，不能完整切除者，應楔形切除部分腫塊后，將切面對位縫合，以避免腫塊內(nèi)組織細胞的周圍種植。

淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位約85%位于頭頸部，15%來自胸腹腔等部位[3]，該研究中行四肢、軀干部組織活檢患者25例，而頸部組織活檢患者111例。其中淋巴結(jié)位于中上頸54例，鎖骨上區(qū)57例，其他位于腋下10例，腹股溝區(qū)3例，胸腹壁8例，該研究總結(jié)136例中明確原發(fā)灶的126例，行頭頸部活檢術(shù)占81.6%。因此對頸部淺表淋巴結(jié)腫大的患者，均應想到有轉(zhuǎn)移癌的可能，必須仔細反復全面細致地進行檢查，以免誤診、漏診。治療上應根據(jù)病理情況和原發(fā)灶部位，采用個體化治療和綜合治療，制訂合理的治療方案可使部分病例長期生存。該研究136例中病理多為中晚期，采用化療等全身治療為主，但對分期較早的病例盡量采取手術(shù)為主的治療，以期提高治愈率。

原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌臨床上較少見，約占頭頸部腫瘤的2%～4%[4]。5年總生存率約為13%～82%[4-6]。病理類型是制定治療方案的金標準。在治療過程中，要盡可能尋找原發(fā)灶，對治療仍會有幫助[7]?？傊?，隨著臨床經(jīng)驗的積累、檢測手段的完善，將會使許多原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌得到定位，從而得到更加合理的治療，最大可能地提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

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