劉琛琛

摘 要 大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的制度正處于試點和不斷完善的過程之中，取得了很多的進(jìn)展，但仍存在很多問題。本文從公共性流失的角度來剖析大學(xué)生醫(yī)療保險存在的問題，并試圖提出一些對策建議來治理公共性的流失，以使大學(xué)生群體獲得良好的健康保障。

關(guān)鍵詞 大學(xué)生 醫(yī)療保險 公共性流失

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

一、公共性及大學(xué)生醫(yī)療保險公共性的內(nèi)涵

公共性是公共管理研究的基礎(chǔ)與核心，表現(xiàn)在以下四個方面：一是主體的公共性，主要表現(xiàn)在政府和社會公共組織的代表性、行為的公務(wù)性、宗旨的公益性、權(quán)力的法定性等方面；二是價值觀的公共性，主要體現(xiàn)在平等、正義、公平、民主、倫理以及責(zé)任心等方面；三是手段的公共性，公共權(quán)力是公共管理活動的后盾和基礎(chǔ)；四是對象及目標(biāo)的公共性，公共事務(wù)、公共問題和公共利益的公共性是公共性的題中應(yīng)有之義。

大學(xué)生醫(yī)療保險的公共性主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是主體的公共性。大學(xué)生醫(yī)療保險的第一責(zé)任主體是政府，政府應(yīng)該為大學(xué)生制定完善的醫(yī)療保障制度和政策，提供足夠的財政支持，對校醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、保險機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，同時慈善組織等社會組織也應(yīng)該積極參與到大學(xué)生的醫(yī)療保障中來。二是價值觀的公共性。應(yīng)該確保每一個大學(xué)生都享有且平等地享有醫(yī)療保險，滿足大學(xué)生事實上的真正醫(yī)療需求。三是對象的公共性。大學(xué)生不會因?qū)W校、地區(qū)而享有不同水平的醫(yī)療保險，每一個大學(xué)生的每一個病種應(yīng)保盡保，而不應(yīng)該出現(xiàn)空白或差異。四是結(jié)果的公共性。這是公共性最重要的方面，也就是說大學(xué)生醫(yī)療保險能夠切實滿足大學(xué)生的醫(yī)療需求。在醫(yī)療服務(wù)的提供上能夠真正解除大學(xué)生的疾病痛苦，在醫(yī)療費用的支付上能夠減輕大學(xué)生的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

二、大學(xué)生醫(yī)療保險公共性的流失

（一）主體公共性的流失。

1.制度供給不到位。我國大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行自愿原則，很多大學(xué)生選擇不參保，不易于大學(xué)生疾病風(fēng)險的分散。另外，由于我國的醫(yī)療保障體系存在著事業(yè)單位的公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度四種不同的醫(yī)療保險制度，導(dǎo)致在校大學(xué)生在畢業(yè)后轉(zhuǎn)移接續(xù)出現(xiàn)問題。

2.財政投入不到位。我國大學(xué)生醫(yī)療保險實行屬地管理的原則，大學(xué)生參保所需政府補助資金，按照高校隸屬關(guān)系，由同級財政負(fù)責(zé)安排。中央財政對地方所屬高校學(xué)生按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助辦法給予補助,中央直屬的院校往往得到及時且足額的財政撥款，而地方財政對地方性院校的撥款往往會大打折扣，使得地方性院校醫(yī)療經(jīng)費不足，進(jìn)而不能滿足其學(xué)生的醫(yī)療保險需求。

（二）價值觀公共性的流失。

價值觀公共性的流失包括制度內(nèi)和制度外公共性的流失。制度內(nèi)公共性的流失包括各高校繳費比例、報銷比例、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量的差距比較大，制度外公共性的流失主要是指大學(xué)生所參加的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險同機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在繳費比例、報銷比例上的差距比較大，公費醫(yī)療福利水平最高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險因為有企業(yè)的繳費福利水平次之，顯然，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的福利水平最低。

（三）對象公共性的流失。

1.參保率不高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在事實上并沒有覆蓋全體大學(xué)生。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持自愿原則，缺乏強制性，很多大學(xué)生選擇了不參保。大學(xué)生本身正處于身體健壯的黃金時期，對健康投保的意識較弱，加上大學(xué)生城鎮(zhèn)居民沒有把普通門診納入統(tǒng)籌，而大學(xué)生是疾病少發(fā)或者多發(fā)常見病的群體，這就大大打擊了大學(xué)生參保的積極性。

2.保險制度內(nèi)差異比較大。在2009年，國家在政策上宣布將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。而據(jù)實證調(diào)查，各個省市的執(zhí)行情況差距很大。就原來的公費醫(yī)療來看，很多學(xué)校從沒有實行過公費醫(yī)療，有的學(xué)校自納入城鎮(zhèn)醫(yī)保以來已經(jīng)將公費醫(yī)療制度廢止，而還有的學(xué)校依然保留了公費醫(yī)療，形成公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險相結(jié)合的模式。在具體的繳費標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量上，各個地區(qū)更是千差萬別?？傮w來看，部屬重點高校的改革一直走在前面，醫(yī)療待遇也明顯高于一般高校，這樣的執(zhí)行情況顯然是有違公平性的。

（四）結(jié)果公共性的流失。

1.在醫(yī)療保險的提供方面，大學(xué)生醫(yī)療保險主要保障門診大病和住院，缺乏普通門診的保障，而大學(xué)生處于身體比較健康的時期，這就會使得大學(xué)生的整體醫(yī)療福利降低。再者，大學(xué)生在寒暑假和實習(xí)期間就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用或不能報銷，即使能報銷，手續(xù)也異常繁瑣，增加了大學(xué)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.在醫(yī)療服務(wù)的提供方面，校醫(yī)院是大學(xué)生醫(yī)療保險的首診機構(gòu)，由于政府給予的醫(yī)療補助有限，院校醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備較差，醫(yī)藥用品種類少、質(zhì)量差，同時醫(yī)療服務(wù)水平不高，工作人員服務(wù)態(tài)度較差，校醫(yī)業(yè)務(wù)水平不高，在校學(xué)生對校醫(yī)院的滿意度普遍較低。

三、大學(xué)生醫(yī)療保險公共性流失的治理

（一）強制在校學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,加強制度宣傳。

我國可以借鑒德國、新加坡、日本等國的經(jīng)驗通過制定法律、制度強制在校注冊的大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。這樣一方面能夠保證每一個大學(xué)生得到醫(yī)療保障，應(yīng)保盡保，保證大學(xué)生醫(yī)療保險對象的公共性，另一方面有利于發(fā)揮大數(shù)原則的作用分散大學(xué)生的疾病風(fēng)險，籌集到足額的醫(yī)療保障基金，從而完善制度供給保證大學(xué)生醫(yī)療保險主體的公共性。此外，要通過知識手冊、網(wǎng)站、講座等途徑宣傳大學(xué)生醫(yī)療保險政策及具體實施辦法，使大學(xué)生患病時權(quán)益得到更好地維護(hù)。

（二）加強地方政府在大學(xué)生醫(yī)療保險中的責(zé)任。

中央政府雖然在財政和制度供給方面也存在一些問題，但更多的是為條件所限，地方政府在執(zhí)行方面則是十分不力。部分地方政府對地方性院校的撥款往往不足和不及時，對制度的推進(jìn)和普及也是十分緩慢。要將大學(xué)生醫(yī)療保險的執(zhí)行情況納入地方政府的政績考核范圍內(nèi)，確保全國高校的大學(xué)生在短時間內(nèi)都能享受到低水平的繳費、高水平的醫(yī)療服務(wù)。這樣，大學(xué)生不會因為區(qū)域和高校的不同而得到不同水平的醫(yī)療保險，從而治理大學(xué)生醫(yī)療保險制度內(nèi)的公共性流失。

（三）改革我國醫(yī)療保險的條塊治理模式。

四大醫(yī)療保險制度分塊治理，這不僅僅使大學(xué)生所參加的醫(yī)療保險處于保障水平的較低層次，也不利于大學(xué)生在寒暑假、實習(xí)、畢業(yè)后醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移接續(xù)。因此，建立統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險制度是大勢所趨，這有利于治理大學(xué)生醫(yī)療保險制度外的公共性流失和結(jié)果公共性的流失。在短期內(nèi)，可以借鑒農(nóng)民工和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險制度解決“漂”在城市中的那類畢業(yè)未就業(yè)大學(xué)生的醫(yī)療保險問題。

（四）建立多層次的大學(xué)生醫(yī)療保障體系。

首先，高校在原有校醫(yī)院的基礎(chǔ)上滿足大學(xué)生日常小病治療的需求；其次，政府完善將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的制度，提高大學(xué)生住院和門診大病的保障；再次，由高校學(xué)生社團、紅十字會等非政府組織建立專門的大學(xué)生醫(yī)療救助基金用于貧困大學(xué)生醫(yī)療救助；最后，由政府招標(biāo)的商業(yè)保險公司制定合理的大學(xué)生醫(yī)療保險險種，有條件的學(xué)生自愿參加，滿足較高水平的醫(yī)療保障需求。這樣，就建立起“小病學(xué)?？?、大病社會保、商保做補充”多層次的大學(xué)生醫(yī)療保險體系，從而保證大學(xué)生醫(yī)療保險主體的公共性和醫(yī)療保險提供方面的公共性。

（五）加快高校校醫(yī)院的改革, 轉(zhuǎn)變校醫(yī)院的職能。

在管理上校醫(yī)院應(yīng)脫離后勤集團,實現(xiàn)校醫(yī)院的社會化改革，學(xué)生去附近醫(yī)院就診也能夠享受醫(yī)療保障，以競爭推動校醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展。此外，對于目前我國各地出現(xiàn)的大學(xué)城，可在每一個大學(xué)城只建一所高校醫(yī)院,如此可減少重復(fù)建設(shè)、各自為政所造成的高額成本，將余下的資金用于購置醫(yī)院設(shè)備和提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，給大學(xué)生提供全面有效的醫(yī)療服務(wù)，以治理大學(xué)生醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)提供方面的流失?！?/p>

（作者單位：武漢大學(xué) 社會保障研究中心）

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