黃鑒今

摘 要 本文透過(guò)實(shí)際案例執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)公辦民營(yíng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理最重要之影響時(shí)機(jī)是在經(jīng)營(yíng)權(quán)更換的時(shí)候，即在政府設(shè)定公告招標(biāo)條件、評(píng)選民間廠商并簽定委托經(jīng)營(yíng)合同的過(guò)程中，決定了政府對(duì)于公辦民營(yíng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的分配與負(fù)擔(dān)程度。招商條件設(shè)定、評(píng)選項(xiàng)目、及招標(biāo)流程等三個(gè)方面進(jìn)行改善，避免此問(wèn)題之發(fā)生。

關(guān)鍵詞 公辦民營(yíng)醫(yī)院 促進(jìn)民間參與 ROT 風(fēng)險(xiǎn)管理

中圖分類號(hào)：D923.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)十六年來(lái)共釋出九家公立醫(yī)院由八家民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)接辦經(jīng)營(yíng)，目前此九家公辦民營(yíng)醫(yī)院皆為整體委托經(jīng)營(yíng)，均是政府將閑置或無(wú)力經(jīng)營(yíng)之公立醫(yī)院，以民事合同的形式與民營(yíng)醫(yī)院簽約合作，公辦民營(yíng)醫(yī)院合作合同期限自五年到九年十一個(gè)月不等，其間政府仍肩負(fù)社會(huì)醫(yī)療責(zé)任，并扮演監(jiān)督及輔導(dǎo)之角色，這些稽核成果乃為評(píng)估是否續(xù)約之重要因素。九家公辦民營(yíng)醫(yī)院目前僅有一家第二期續(xù)約經(jīng)營(yíng)期滿，面臨重新公開(kāi)招標(biāo)之程序，其余有六家進(jìn)入第二期續(xù)約經(jīng)營(yíng)合同中。本研究人員因?qū)嶋H參與了首件公辦民營(yíng)醫(yī)院第三期公告招商之前置評(píng)估作業(yè)，發(fā)現(xiàn)本案擬依新法「促進(jìn)民間參與公共建設(shè)法」辦理第三期招標(biāo)作業(yè)時(shí)，面臨前期合同訂定內(nèi)容不夠完善、原民間經(jīng)營(yíng)廠商二十年經(jīng)營(yíng)期間投入資產(chǎn)、人員、設(shè)備之金額龐大，致使經(jīng)營(yíng)權(quán)交接時(shí)可能產(chǎn)生經(jīng)營(yíng)中斷、人事、資產(chǎn)移轉(zhuǎn)糾紛等問(wèn)題?，F(xiàn)有案例中，公部門欲透過(guò)重新公開(kāi)招標(biāo)使原有公辦民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效更佳，卻受到前一期委外經(jīng)營(yíng)合同之牽制，致使本公辦民營(yíng)醫(yī)院再次委外經(jīng)營(yíng)權(quán)仍為原經(jīng)營(yíng)廠商，雖由原有廠商繼續(xù)經(jīng)營(yíng)，是雙方所負(fù)擔(dān)之交易成本及不確定風(fēng)險(xiǎn)最小的方案，然在協(xié)商過(guò)程中回饋金的多寡似乎成了唯一談判的籌碼與依據(jù)，對(duì)于公共利益之強(qiáng)化、社會(huì)福利需求并無(wú)法透過(guò)再次招標(biāo)過(guò)程而被提升。本案例亦提醒我們信息的不對(duì)等，可能造成再次公告招商作業(yè)之公平性與公開(kāi)性受到質(zhì)疑，本文建議可從。

一、 緒論

（一）公立醫(yī)院「公辦民營(yíng)」之趨勢(shì)。

在社會(huì)結(jié)構(gòu)改變，民眾生活質(zhì)量之需求日益提高，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)政府在公共建設(shè)及社會(huì)福利支出大幅增加，財(cái)政面臨極大的壓力，政府高層計(jì)劃從開(kāi)源及節(jié)流兩方面著手。在節(jié)流方面，參考世界各國(guó)之趨勢(shì)及作法，于2000年立法通過(guò)「促進(jìn)民間參與公共建設(shè)法」，使公共設(shè)施民營(yíng)化具有法定之依據(jù)，其中「公立醫(yī)院」亦屬于政府計(jì)劃交由民間經(jīng)營(yíng)之公共設(shè)施，未來(lái)計(jì)劃將政府所轄之公立醫(yī)院逐步釋出，以節(jié)省可觀的經(jīng)費(fèi)支出，使「公辦民營(yíng)」醫(yī)院成為社會(huì)福利民營(yíng)化的方式之一。

（二）公立醫(yī)院民營(yíng)化之模式。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)公立醫(yī)院民營(yíng)化的模式分類，以公立醫(yī)院所有權(quán)的釋放程度將其分為業(yè)務(wù)外包、委托經(jīng)營(yíng)、出租、成立財(cái)團(tuán)法人、出售等方式。其中對(duì)于「委托經(jīng)營(yíng)」之類型，可分為部分委托經(jīng)營(yíng)與整體委托經(jīng)營(yíng)兩種。其中部分委托經(jīng)營(yíng)系以合約方式將公立醫(yī)院所需的醫(yī)院業(yè)務(wù)部分委托其他私立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)，原有醫(yī)院人事制度不做變更，政府仍掌握醫(yī)院資產(chǎn)所有權(quán)，包括醫(yī)療業(yè)務(wù)委托、行政管理、經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)委托。另一種整體委托經(jīng)營(yíng)系由主管機(jī)關(guān)(公部門)與受委托之私立醫(yī)院依實(shí)際訂定合約，在不違背公立醫(yī)院服務(wù)宗旨的前提下融入其效率化的經(jīng)營(yíng)方式，藉其具有經(jīng)營(yíng)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力與經(jīng)驗(yàn)的長(zhǎng)才。直接委托時(shí)，醫(yī)院所有權(quán)與財(cái)產(chǎn)不必移轉(zhuǎn)，只委托出經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，其績(jī)效由主管機(jī)關(guān)監(jiān)督考核之。

（三）本文研究范疇。

本文研究以整體委托經(jīng)營(yíng)之公立醫(yī)院為研究對(duì)象，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)十六年來(lái)共釋出九家公立醫(yī)院由八家民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)接辦經(jīng)營(yíng)，歸納整理有以下幾項(xiàng)特色：釋出公辦民醫(yī)院多為地方政府醫(yī)院系統(tǒng)，九家公辦民營(yíng)醫(yī)院其中六家為市立醫(yī)院，二家為縣立醫(yī)院，一家為公營(yíng)事業(yè)機(jī)構(gòu)附設(shè)醫(yī)院之郵政醫(yī)院；目前此九家公辦民營(yíng)醫(yī)院皆為整體委托經(jīng)營(yíng)，均是政府將閑置或無(wú)力經(jīng)營(yíng)之公立醫(yī)院，以民事合同的形式與民營(yíng)醫(yī)院簽約合作，政府僅提供土地及房屋硬件并收取使用費(fèi)，而不參與營(yíng)運(yùn)，亦不作人力安排，而委托之民營(yíng)醫(yī)院需提供所有營(yíng)運(yùn)所需的儀器設(shè)備、人力及管理等資源，因此該公辦民營(yíng)醫(yī)院人員不具公務(wù)人員身份，所有人事任用均由委托醫(yī)院自行決定，經(jīng)營(yíng)權(quán)亦為委托醫(yī)院所有，須自負(fù)盈虧，當(dāng)合約期滿后具有優(yōu)先議約承辦權(quán)。

公辦民營(yíng)醫(yī)院之合同期限自五年到九年十一個(gè)月不等，其間政府仍肩負(fù)社會(huì)醫(yī)療責(zé)任，即由縣市府衛(wèi)生局與輔導(dǎo)團(tuán)體共同保障民眾需求，扮演監(jiān)督及輔導(dǎo)之角色，這些稽核成果乃為評(píng)估是否續(xù)約之重要因素。九家醫(yī)院簽約時(shí)政府要求經(jīng)營(yíng)者投資金額從3 仟萬(wàn)到1 億不等，但實(shí)際投資金額都高于合約金額，可見(jiàn)目前我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)接辦公營(yíng)醫(yī)院之民營(yíng)醫(yī)院皆抱持著長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)之決心，全力以赴。九家公辦民營(yíng)醫(yī)院目前僅有一家第二期續(xù)約經(jīng)營(yíng)期滿，面臨重新公開(kāi)招標(biāo)之程序，其余有六家進(jìn)入第二期續(xù)約經(jīng)營(yíng)合同中。

本研究人員因?qū)嶋H參與了首件公辦民營(yíng)醫(yī)院第三期公告招商之前置評(píng)估作業(yè)，發(fā)現(xiàn)本案擬依新法「促進(jìn)民間參與公共建設(shè)法」辦理第三期招標(biāo)作業(yè)時(shí)，面臨前期合同訂定內(nèi)容不夠完善、原民間經(jīng)營(yíng)廠商二十年經(jīng)營(yíng)期間投入資產(chǎn)、人員、設(shè)備之金額龐大，致使經(jīng)營(yíng)權(quán)交接時(shí)可能產(chǎn)生經(jīng)營(yíng)中斷、人事、資產(chǎn)移轉(zhuǎn)糾紛等問(wèn)題。乃以此次經(jīng)驗(yàn)作為本文研究之案例，從中探討公辦民營(yíng)醫(yī)院重新簽訂合作合同時(shí)，其可能引發(fā)公立醫(yī)院民營(yíng)化過(guò)程中不可避免之爭(zhēng)議問(wèn)題。

（四）研究發(fā)問(wèn)。

公辦民營(yíng)醫(yī)院如何在以公共利益、居民福祇為最高考慮需求下，建立最低風(fēng)險(xiǎn)之合作經(jīng)營(yíng)模式，并且當(dāng)再次征選廠商時(shí)，如何兼顧公平正義之原則，使再次之委托經(jīng)營(yíng)案，其公部門與委托經(jīng)營(yíng)廠商間的成本最低、居民承受最低之就診風(fēng)險(xiǎn)，且公辦民營(yíng)醫(yī)院可發(fā)揮最高公共利益。且如果在以最低委外經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)之考慮下，是否可能造成公辦民營(yíng)醫(yī)院獨(dú)占市場(chǎng)之情形發(fā)生？是否有因應(yīng)或其他相關(guān)之對(duì)策？

二、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)公立醫(yī)院現(xiàn)況及問(wèn)題分析

（一）現(xiàn)行公立醫(yī)院執(zhí)行所面臨之問(wèn)題。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的公立醫(yī)院，依其所屬機(jī)關(guān)，可分為五大系統(tǒng)：(一)行政院衛(wèi)生署所屬醫(yī)院；(二)教育部所屬之國(guó)立醫(yī)學(xué)院、護(hù)理學(xué)院附設(shè)醫(yī)院；(三)國(guó)防部所屬之國(guó)軍醫(yī)院；(四)行政院國(guó)軍退除役官兵輔導(dǎo)委員會(huì)所屬之榮民醫(yī)院與榮民總醫(yī)院；(五)地方政府所屬醫(yī)院，又可再分為直轄市立醫(yī)院、縣市立醫(yī)院。在現(xiàn)有體制下公立醫(yī)院的屬性為政府組織的一部分，視同一般的公務(wù)機(jī)關(guān)，因此在依法行政原則下，其經(jīng)營(yíng)結(jié)構(gòu)面如人事、會(huì)計(jì)、預(yù)算及采購(gòu)等均受到各行政機(jī)關(guān)以防弊而非興利為基本精神的行政法令限制，致使無(wú)法提高經(jīng)營(yíng)彈性，就現(xiàn)行我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)面上面臨之問(wèn)題分析匯整如下：

1、組織結(jié)構(gòu)受制：大多數(shù)公立醫(yī)院的組織架構(gòu)其分化單位多，管理幅度過(guò)大，組織架構(gòu)易流于僵化，致使公立醫(yī)院組織中各單位功能無(wú)法發(fā)揮，造成各科室間勞逸不均而影響工作士氣及效能。且許多公立醫(yī)院仍缺乏在管理上專業(yè)的幕僚單位（如企劃室、管理中心等），無(wú)法提供專業(yè)的管理咨詢與技術(shù)以協(xié)助經(jīng)營(yíng)醫(yī)院。

2、人事制度受限：公立醫(yī)院為公務(wù)機(jī)關(guān)，在人員聘任上受限于「公務(wù)人員任用法」「公務(wù)人員考績(jī)法」、「公職人員聘用條例」的規(guī)定，因此在用人上受到極大的限制。公立醫(yī)院的人事隸屬行政院人事行政局，醫(yī)院院長(zhǎng)受層層法令規(guī)章之束縛，無(wú)法依實(shí)際需要機(jī)動(dòng)調(diào)配人力。公立醫(yī)院的人力編制均須由主管機(jī)關(guān)核定，且員額編制缺乏彈性，升遷考核制度流于形式，難以長(zhǎng)期留任良才，且公務(wù)人員受到法令規(guī)章的保障，故不論其考績(jī)?nèi)绾?，如非自?dòng)辭職，則難以裁徹，使得能力不足或不適任者依此編制僵化之掩護(hù)得安穩(wěn)留任于醫(yī)院，而影響人事正常的新陳代謝及經(jīng)營(yíng)成效。

3、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)問(wèn)題：由于公立醫(yī)院被視為一般行政機(jī)構(gòu)，為免產(chǎn)生弊端現(xiàn)象，公立醫(yī)院之會(huì)計(jì)運(yùn)作制度多受政府單位之規(guī)范與要求，以致產(chǎn)生重重限制，致使公立醫(yī)院之院長(zhǎng)難以因應(yīng)實(shí)際業(yè)務(wù)需要而加以調(diào)配。

4、其他干擾部分：包括政治因素（如民代、立委），如利益團(tuán)體關(guān)說(shuō)；政策實(shí)際執(zhí)行效率不彰；無(wú)法追隨管理思潮的演進(jìn)導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)管理不善，符合民眾需求；經(jīng)營(yíng)成本觀念欠缺，使得所擁有的資源無(wú)法有效運(yùn)用等。

（二）全國(guó)醫(yī)院評(píng)鑒制度及全民健保制度之影響。

1、 全國(guó)醫(yī)院評(píng)鑒制度。

1970年代隨著醫(yī)院數(shù)量的增加與醫(yī)療資源分布的不平均現(xiàn)象，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)為均衡醫(yī)療資源與確保醫(yī)院的醫(yī)療水平，從1985年開(kāi)始推行醫(yī)療網(wǎng)計(jì)劃，1986年11月公布施行醫(yī)療法，于第63條第1項(xiàng)規(guī)定「中央衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)，為促進(jìn)醫(yī)療資源均衡發(fā)展，統(tǒng)籌規(guī)劃現(xiàn)有公私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人力合理分布，應(yīng)劃分醫(yī)療區(qū)域，建立分級(jí)醫(yī)療制度，訂定醫(yī)療網(wǎng)實(shí)施計(jì)劃」，而為達(dá)到分級(jí)醫(yī)療制度的目標(biāo)，衛(wèi)生署并自1987年起開(kāi)始進(jìn)行全國(guó)性的醫(yī)院評(píng)鑒工作。

根據(jù)衛(wèi)生署所定的醫(yī)院評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院可區(qū)分為三個(gè)等級(jí)：(1)醫(yī)學(xué)中心；(2)區(qū)域醫(yī)院；(3)地區(qū)醫(yī)院。醫(yī)院評(píng)鑒制度本意系以醫(yī)院轉(zhuǎn)硬設(shè)備建立醫(yī)療分級(jí)，不過(guò)由于勞工保險(xiǎn)及健康保險(xiǎn)規(guī)定其適用之醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院評(píng)鑒等級(jí)成為健保支付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)時(shí)，自然加強(qiáng)醫(yī)療院所在評(píng)鑒等級(jí)上爭(zhēng)取「升級(jí)」的強(qiáng)烈經(jīng)濟(jì)誘因，此升級(jí)的誘因又會(huì)鼓舞我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)院產(chǎn)業(yè)朝向大型化發(fā)展，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)產(chǎn)業(yè)的經(jīng)營(yíng)，需逐步整合形成醫(yī)產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)的「中心、次中心、邊陲」三元位階結(jié)構(gòu)，而醫(yī)院評(píng)鑒的等級(jí)直接影響到健保核付的健保支出分配。

2、全民健保制度。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)自1995年實(shí)施全民健保制后，公、私醫(yī)院的醫(yī)給付額相同，造成醫(yī)院所的運(yùn)作輯完全以迎合健保給付，形成「治勝于預(yù)防」的營(yíng)輯（國(guó)明，2003）。在此一前提下，公醫(yī)院僅再享有優(yōu)勢(shì)，而且在醫(yī)產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)之下，許多經(jīng)營(yíng)條件較為遜色的公醫(yī)院如果圖變革，將有面被淘汰的危機(jī)。

就健保的內(nèi)涵看，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)健保制設(shè)計(jì)采取似社會(huì)保險(xiǎn)模式的國(guó)民健康保險(xiǎn)（National Health Insurance, NHI）模式，屬于國(guó)民全體強(qiáng)制性保險(xiǎn)，以社會(huì)醫(yī)保險(xiǎn)為主，經(jīng)費(fèi)自個(gè)人為大宗，而國(guó)家或地方政府的稅收支出為輔，體制上是同于英國(guó)由政府稅收支付的模式。而且醫(yī)機(jī)構(gòu)涵蓋所有公、私醫(yī)院，民眾有自由選擇就診醫(yī)院的權(quán)，民眾對(duì)于就診的性及滿意較NHS制國(guó)家為佳，但這種就醫(yī)為卻是很容產(chǎn)生供給及消費(fèi)過(guò)的問(wèn)題。

全民健保制實(shí)施十二，對(duì)于醫(yī)體系的沖擊相當(dāng)明顯，特別是中小型規(guī)模的醫(yī)院或地區(qū)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)空間受到嚴(yán)重?cái)D壓。從相關(guān)的統(tǒng)計(jì)據(jù)顯示，醫(yī)院型態(tài)的分配呈現(xiàn)朝大型化醫(yī)?組織及小型診所發(fā)展的M型趨向。

三、案例分享

（一）案例介紹。

本研究對(duì)象為一地區(qū)政府所管轄之市立醫(yī)院，此市立醫(yī)院興建于1980年代，因當(dāng)時(shí)地方極缺乏大型醫(yī)院，急重癥患者需轉(zhuǎn)送其他地區(qū)之醫(yī)院，造成市民就醫(yī)不便，故于1980年于當(dāng)時(shí)距離市中心較為偏遠(yuǎn)地方策劃興建，1982年完成醫(yī)院建筑體工程后，隨即因市府財(cái)務(wù)、醫(yī)師來(lái)源、營(yíng)運(yùn)方式及人員任用等因素而告停擺前后達(dá)六年之久。至1987年終于尋得一民間廠商有意愿承接市立醫(yī)院之經(jīng)營(yíng)，于1987年市議會(huì)表決通過(guò)后，以公辦民營(yíng)方式委托此民間廠商經(jīng)營(yíng)市立醫(yī)院，在簽定委托經(jīng)營(yíng)合同后，經(jīng)營(yíng)團(tuán)隊(duì)立即派員進(jìn)駐市立醫(yī)院，并花費(fèi)十個(gè)月完成醫(yī)院硬件工程整修及醫(yī)療儀器的購(gòu)置，于1988 年5 月29 日正式開(kāi)幕，并以6 月8 日為正式營(yíng)運(yùn)日。

市立醫(yī)院于1987年簽訂第一期委托經(jīng)營(yíng)合同，不含整建期，其經(jīng)營(yíng)期限為期九年，第一期期滿后，復(fù)簽訂第二期委托經(jīng)營(yíng)合同，為期九年十個(gè)月；第二期將于2007年5月期滿。此市立醫(yī)院屬于區(qū)域醫(yī)院，其所處地點(diǎn)因時(shí)空之轉(zhuǎn)變及都市發(fā)展，目前已為市區(qū)之新興發(fā)展的地區(qū)，且由于位處行政區(qū)之疆界，來(lái)診的客源除本地人數(shù)較多以外，其他縣市之病患亦為重要的來(lái)診客源。且市立醫(yī)院在此地經(jīng)營(yíng)約二十年，其經(jīng)營(yíng)之前十年為顧客快速成長(zhǎng)期，目前已達(dá)穩(wěn)定成長(zhǎng)的階段，醫(yī)療的口碑與醫(yī)療市場(chǎng)占有率大致上已呈穩(wěn)固的狀態(tài)。

1980年市府開(kāi)始興建市立醫(yī)院；1982年完成硬件工程；1987年民間廠商有意愿經(jīng)營(yíng)；1987年7月市議會(huì)表決通過(guò)以『公辦民營(yíng)』方式委托民間機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)；1987年7月市府與民間廠商簽定『委托經(jīng)營(yíng)契約書』（第一期）；1988年5月正式開(kāi)幕(9年)；1997年市府與民間廠商進(jìn)行『委托經(jīng)營(yíng)契約書』續(xù)約(第二期)；2005年市府委托顧問(wèn)公司進(jìn)行市立醫(yī)院委托經(jīng)營(yíng)案(第三期)公告招商之評(píng)估；2007年5月第二期續(xù)約期滿(9年11個(gè)月)；2007年5月市府與民間廠商簽訂短期委托經(jīng)營(yíng)合同(4年)。

民間廠商于接手經(jīng)營(yíng)市立醫(yī)院后，陸續(xù)投入資金修繕本醫(yī)院，自2000年至2004年民間廠商在建筑硬件及醫(yī)療設(shè)備汰舊更新所花費(fèi)之金額約為臺(tái)幣2.93億元，另依市府與民間廠商之合同規(guī)定，第一期委外經(jīng)營(yíng)期間民間廠商每年給付市府臺(tái)幣600萬(wàn)元之回饋金；第貳期委外經(jīng)營(yíng)期間民間廠商每年給付市府臺(tái)幣700萬(wàn)元之回饋金。

（二）以促進(jìn)民間參與模式委外之評(píng)估過(guò)程。

有鑒于市立醫(yī)院第二期委外經(jīng)營(yíng)年限將于2007年5月份期滿，臺(tái)南市府于2005年委托顧問(wèn)公司進(jìn)行市立醫(yī)院委外經(jīng)營(yíng)計(jì)劃之評(píng)估，本計(jì)劃乃依據(jù)2000年公布，2001年修正之「促進(jìn)民間參與公共建設(shè)法」進(jìn)行第三次市立醫(yī)院之委外計(jì)劃。

經(jīng)顧問(wèn)公司評(píng)估，市立醫(yī)院原有建筑物至2006年第二期委托經(jīng)營(yíng)期限屆滿時(shí)，仍具有繼續(xù)使用之效益，故依據(jù)「促進(jìn)民間參與公共建設(shè)法」之規(guī)定，建議第三次市立醫(yī)院之委外計(jì)劃以R.O.T. (Rehabilitate-Operate-Transfer)模式辦理，即「由政府委托民間機(jī)構(gòu)，或由民間機(jī)構(gòu)向政府租賃現(xiàn)有設(shè)施，予以擴(kuò)建、整建后并為營(yíng)運(yùn)；營(yíng)運(yùn)期間屆滿后，營(yíng)運(yùn)權(quán)歸還政府(促參法第8條第1項(xiàng)第4款)」。市立醫(yī)院第三期委外計(jì)劃案評(píng)估，分別從市場(chǎng)、法律、財(cái)務(wù)及社會(huì)可行性等角度進(jìn)行本案之評(píng)估作業(yè)，相關(guān)評(píng)估內(nèi)容簡(jiǎn)述如下：

1、市場(chǎng)可行性。

市立醫(yī)院經(jīng)第一期、第二期委外經(jīng)營(yíng)，其客源上已趨于穩(wěn)定，在臺(tái)南市已具有一定的市場(chǎng)占有率，故認(rèn)為第三期委外案其醫(yī)療市場(chǎng)將維持現(xiàn)有市場(chǎng)，并有穩(wěn)定之成長(zhǎng)。

2、法律可行性。

法律之分析為本案之重點(diǎn)。市立醫(yī)院于1997年與民間廠商簽訂民事合同，委托民間廠商經(jīng)營(yíng)管理，為期九年十一個(gè)月，至2007年5月合同到期，其合同內(nèi)對(duì)于合同期滿時(shí)，資產(chǎn)移轉(zhuǎn)、醫(yī)事人員處份、民間廠商是否具有優(yōu)先續(xù)約權(quán)等規(guī)定間接影響了本案后續(xù)招商計(jì)劃之規(guī)劃。以下簡(jiǎn)述市立醫(yī)院第二期之委外經(jīng)營(yíng)合同中，影響第三期公開(kāi)招標(biāo)作業(yè)之規(guī)定：

(1) 優(yōu)先續(xù)約權(quán)問(wèn)題。

第二期委外經(jīng)營(yíng)合同第九條第一項(xiàng)約定「…甲方(市府)于本契約期滿后，繼續(xù)委托經(jīng)營(yíng)時(shí)，乙方有優(yōu)先續(xù)約權(quán)。」，此為未附條件之續(xù)約條款，如市立醫(yī)院第三期委外招標(biāo)直接依本條款給予原委托經(jīng)營(yíng)之民間廠商無(wú)條件優(yōu)先續(xù)約之權(quán)利，恐失公開(kāi)招標(biāo)之公平性，且第三期委外招標(biāo)系依「促進(jìn)民間參與公共建設(shè)法」辦理，在該法中明訂委托經(jīng)營(yíng)廠商，均應(yīng)受委托單位(公部門)經(jīng)營(yíng)之績(jī)效評(píng)鑒為優(yōu)良者，方得給予優(yōu)先訂約之權(quán)利。合上述說(shuō)明，認(rèn)為優(yōu)先續(xù)約權(quán)應(yīng)解釋為「如另有競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手可提供更佳之服務(wù)，回饋更多之權(quán)利金者；在相同條件均可為原受托單位接受時(shí)，原受托單位可以優(yōu)先與委托人成立合同之權(quán)」。故原經(jīng)營(yíng)廠商(第二期之經(jīng)營(yíng)廠商)如欲繼續(xù)經(jīng)營(yíng)，則應(yīng)參與市立醫(yī)院第三期公開(kāi)招標(biāo)作業(yè)，進(jìn)行公開(kāi)競(jìng)標(biāo)，其優(yōu)先續(xù)約權(quán)之行使方式，為「應(yīng)于與最優(yōu)先申請(qǐng)人同一條件」之前提下方得主張優(yōu)先續(xù)約權(quán)。

(2)人員移轉(zhuǎn)問(wèn)題。

第二期委外經(jīng)營(yíng)合同第九條第一項(xiàng)約定「…。如乙方愿繼續(xù)經(jīng)營(yíng)，甲方不同意乙方續(xù)約時(shí)，院內(nèi)人員應(yīng)由接辦單位完全承擔(dān)。各醫(yī)療、行政等器械及設(shè)備，接辦單位應(yīng)依時(shí)價(jià)評(píng)定予以補(bǔ)償。…」原合同規(guī)定如乙方愿繼續(xù)經(jīng)營(yíng)，甲方不同意乙方續(xù)約時(shí)，院內(nèi)人員應(yīng)由接辦單位完全承擔(dān)。依上述合同規(guī)定，市立醫(yī)院之員工雖非由市府經(jīng)由公務(wù)人員招考程序聘用之人員，市府仍應(yīng)在接辦單位轉(zhuǎn)變之時(shí)，確保市立醫(yī)院現(xiàn)有人員之工作權(quán)，即由接辦單位接手聘用院內(nèi)人員。

分析醫(yī)院人員與院方(原民間廠商)之關(guān)系，依是否適用勞工保險(xiǎn)之規(guī)定，可將院內(nèi)人員區(qū)分為醫(yī)生及其他醫(yī)事人員二部份。其中醫(yī)生不屬于勞工，其與院方僅有雇傭合同，未來(lái)如市立醫(yī)院轉(zhuǎn)手經(jīng)營(yíng)，醫(yī)生與原院方之雇傭合同是否繼續(xù)，或另與新的經(jīng)營(yíng)廠商簽訂新的雇傭合同，皆由醫(yī)生及資方供同協(xié)商，并不生人員移轉(zhuǎn)承接之問(wèn)題；除了醫(yī)生以外，其余院內(nèi)醫(yī)事人員、護(hù)理人員、行政人員等依法皆屬于勞工，享有勞工保險(xiǎn)及年資累計(jì)之權(quán)利，依「勞工基準(zhǔn)法」之規(guī)定，若本案更換經(jīng)營(yíng)團(tuán)隊(duì)而留用相關(guān)人員，其留用員工之工作年資，新雇主應(yīng)予以承認(rèn)，但如原經(jīng)營(yíng)者主動(dòng)提出年資結(jié)清，則由原經(jīng)營(yíng)者結(jié)清員工年資、發(fā)放資遣費(fèi)，員工年資歸零，當(dāng)員工再進(jìn)入新經(jīng)營(yíng)團(tuán)對(duì)時(shí)年資應(yīng)另行計(jì)算。惟在新經(jīng)營(yíng)團(tuán)隊(duì)承接舊有員工時(shí)，如何完善之接手原經(jīng)營(yíng)團(tuán)隊(duì)為提撥勞工退休金所設(shè)之專門賬戶，此為未來(lái)可能衍生出后續(xù)人員接管及退休金提領(lǐng)之問(wèn)題。

故在人員承接部分建議市府應(yīng)于市立醫(yī)院第三期公開(kāi)招商時(shí)，將醫(yī)事、護(hù)理及行政人員(不包含醫(yī)生)承接之規(guī)定列為招商條件，要求提出申請(qǐng)之民間機(jī)構(gòu)應(yīng)承接原經(jīng)營(yíng)廠商之人員，且申請(qǐng)人可向市府查閱市立醫(yī)院現(xiàn)有人員之名冊(cè)、薪資等數(shù)據(jù)，以作為投資經(jīng)營(yíng)評(píng)估之使用。

(3)醫(yī)療器械設(shè)備移轉(zhuǎn)問(wèn)題

第二期委外經(jīng)營(yíng)合同第九條第一項(xiàng)約定「…。如乙方愿繼續(xù)經(jīng)營(yíng)，甲方不同意乙方續(xù)約時(shí)，院內(nèi)人員應(yīng)由接辦單位完全承擔(dān)。各醫(yī)療、行政等器械及設(shè)備，接辦單位應(yīng)依時(shí)價(jià)評(píng)定予以補(bǔ)償。…」

經(jīng)法律評(píng)估及與市府多次協(xié)商討論后，建議如原經(jīng)營(yíng)廠商經(jīng)評(píng)選后非最優(yōu)申請(qǐng)人，又未依上開(kāi)約定同意以最優(yōu)申請(qǐng)人所提出之同一條件優(yōu)先續(xù)約，最優(yōu)申請(qǐng)人(新經(jīng)營(yíng)廠商)無(wú)須承接原經(jīng)營(yíng)廠商之醫(yī)療、行政等器械及設(shè)備；如原經(jīng)營(yíng)廠商經(jīng)評(píng)選后非最優(yōu)申請(qǐng)人但同意以最優(yōu)申請(qǐng)人所提出之同一條件優(yōu)先續(xù)約，但市府不同意由原經(jīng)營(yíng)廠商優(yōu)先續(xù)約時(shí)，最優(yōu)申請(qǐng)人(新經(jīng)營(yíng)廠商)應(yīng)承接及價(jià)購(gòu)原經(jīng)營(yíng)廠商之醫(yī)療、行政等器械及設(shè)備。

3、財(cái)務(wù)可行性

以工程經(jīng)濟(jì)學(xué)之概念進(jìn)行財(cái)務(wù)評(píng)估，分別估算了原有建筑物整建及設(shè)備增設(shè)之期初投資成本、未來(lái)醫(yī)療市場(chǎng)成長(zhǎng)之營(yíng)運(yùn)收入及支出情況，進(jìn)行財(cái)務(wù)試算，并依財(cái)務(wù)結(jié)果規(guī)劃未來(lái)委托經(jīng)營(yíng)年限及回饋金之額度。

如仍由原來(lái)市立醫(yī)院第一、二期經(jīng)營(yíng)之民間廠商再行得標(biāo)經(jīng)營(yíng)，其重行整建之成本為約臺(tái)幣壹億元，第三期委托經(jīng)營(yíng)期限九年之整體財(cái)務(wù)評(píng)估結(jié)果為具有投資效益，且市府可提高回饋金額度至現(xiàn)有回饋金之二倍。但若是由其他的民間機(jī)構(gòu)得標(biāo)經(jīng)營(yíng)，市府受到前一期合同約定，將現(xiàn)有人事、資產(chǎn)之回收成本轉(zhuǎn)移至本次(第三期招商)招商條件中，則得標(biāo)廠商期初投資成本除了現(xiàn)有建筑物整建、設(shè)備資材添購(gòu)成本外，還增加了購(gòu)買之前廠商現(xiàn)有資產(chǎn)，以及之前廠商人事退休金、勞保金、勞保年限等概括承受之成本，其重行整建及現(xiàn)有資產(chǎn)、人事概括承受之成本最高可能高達(dá)約臺(tái)幣七億七千萬(wàn)元，第三期委托經(jīng)營(yíng)期限至少需15~20年方具有財(cái)務(wù)效益，且本次得標(biāo)廠商額外需承受與前一期經(jīng)營(yíng)之廠商間協(xié)商、資財(cái)人員移轉(zhuǎn)之風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)市府而言，回饋金僅能維持原有之水平，并承擔(dān)前后廠商移轉(zhuǎn)時(shí)可能造成時(shí)間延遲或其他可能風(fēng)險(xiǎn)。

（三）市立醫(yī)院招商條件設(shè)定。

依據(jù)上述委外作業(yè)評(píng)估，以經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)之高低初步擬定方案A及方案B二招商條件 (如表2)，方案A為經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較高之方案，方案B為經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較低之方案。二方案相同的部分為：(1)期初整建投入金額應(yīng)超過(guò)臺(tái)幣一億元；(2)得標(biāo)廠商應(yīng)與原第二期經(jīng)營(yíng)廠商協(xié)議價(jià)購(gòu)現(xiàn)有資產(chǎn)(初步估算約臺(tái)幣三億)；(3)得標(biāo)廠商應(yīng)接收現(xiàn)有市立醫(yī)院醫(yī)事、護(hù)理、行政人員及其年資(初步估算約臺(tái)幣三億七千萬(wàn))；(4)應(yīng)提供符合衛(wèi)生署與市府規(guī)定之社會(huì)福利標(biāo)準(zhǔn)。差異的部分為：(1)委外經(jīng)營(yíng)年期不同，方案A為九年，方案B為二十年；(2)回饋金額度不同，方案A為每年臺(tái)幣1800萬(wàn)，方案B為每年1000萬(wàn)。

以民間廠商投標(biāo)的角度觀之，方案A對(duì)原有經(jīng)營(yíng)廠商較有利，因?yàn)樵?jīng)營(yíng)廠商不生資產(chǎn)價(jià)購(gòu)及人員承擔(dān)之成本，在較短的經(jīng)營(yíng)年期與較高的回饋金額之下，原經(jīng)營(yíng)廠商獲益性必然高于其他投標(biāo)廠商；相對(duì)而言方案B則對(duì)其他投標(biāo)廠商較為有利，因?yàn)檩^長(zhǎng)的經(jīng)營(yíng)年期基本上足以滿足廠商獲利需求，倘使新得標(biāo)廠商愿意承擔(dān)資產(chǎn)價(jià)購(gòu)及人員接收之成本，并且提出更優(yōu)惠的回饋措施，則將迫使原有經(jīng)營(yíng)廠商重新調(diào)整其競(jìng)標(biāo)條件，簡(jiǎn)言之，較長(zhǎng)的經(jīng)營(yíng)年限與較低的回饋金需求可以使新投標(biāo)廠商的競(jìng)爭(zhēng)力與原有經(jīng)營(yíng)廠商較為相當(dāng)。

以市府的角度觀之，如以市府委外效益及風(fēng)險(xiǎn)考慮，方案A似乎為較佳之招商條件方案，因?yàn)槠湮饽晗薅?、每年可收取較高的回饋金、醫(yī)療質(zhì)量及社會(huì)服務(wù)條件至少可維持在現(xiàn)有水平。然公告招商案除了市府成本效益及風(fēng)險(xiǎn)因素考慮外，招標(biāo)之公平性亦是市府特別在意的，方案A造成廠商有較高的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，就市場(chǎng)條件評(píng)估，此招商條件幾乎只有原第二期經(jīng)營(yíng)廠商有能力競(jìng)標(biāo)，如以方案A作為招商條件，其公平性將可能受到質(zhì)疑。

（四）公辦民營(yíng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分析。

（一）風(fēng)險(xiǎn)分類。

公辦民營(yíng)醫(yī)院乃以合作合同的方式由政府委托民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)，以合同期限為公辦民營(yíng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)之分界，可將風(fēng)險(xiǎn)歸納為興建期、營(yíng)運(yùn)期及移轉(zhuǎn)期：(1)興建期：我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)目前成功之公辦民營(yíng)醫(yī)院皆為由政府規(guī)劃興建醫(yī)療硬件設(shè)施，再委托民間醫(yī)院經(jīng)營(yíng)，故興建期興建成本漲幅、工期延遲等風(fēng)險(xiǎn)主要由政府負(fù)擔(dān)。(2)營(yíng)運(yùn)期：民間廠商進(jìn)駐后添購(gòu)醫(yī)療器材、設(shè)備，并雇請(qǐng)醫(yī)師、相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理及行政作業(yè)人員，肩負(fù)經(jīng)營(yíng)管理之風(fēng)險(xiǎn)。(3)移轉(zhuǎn)期：前一期合同終止與后一期招商作業(yè)之進(jìn)行，二者息息相關(guān)，原民間廠商盡力追求續(xù)約，其他廠商亦追求競(jìng)標(biāo)之可能，政府則肩負(fù)招標(biāo)公開(kāi)公平與追求交易成本及不確定性最小的風(fēng)險(xiǎn)。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院之設(shè)置與開(kāi)發(fā)規(guī)模皆受中央部門統(tǒng)一管理，行政單位透過(guò)醫(yī)療評(píng)鑒與健?？傤~給付制度，控制我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量，因此公辦民營(yíng)醫(yī)院在已經(jīng)成功委托經(jīng)營(yíng)之情況下，其可能的風(fēng)險(xiǎn)主要將發(fā)生在經(jīng)營(yíng)權(quán)更換的時(shí)候，即每期之委托合同終止及重新招標(biāo)時(shí)。

（二）招標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)之檢討。

市立醫(yī)院第三期公告招商條件之設(shè)定，考慮市府對(duì)醫(yī)療福利之需求、對(duì)經(jīng)營(yíng)管理廠商自身?xiàng)l件之期望，設(shè)定投標(biāo)廠商之投資門坎，相關(guān)問(wèn)題如下：

1、資產(chǎn)收購(gòu)及醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療人員安置：考慮前一期合同內(nèi)容對(duì)未來(lái)承接廠商之影響，經(jīng)法律檢討及財(cái)務(wù)試算，可發(fā)現(xiàn)如期初投資成本不同，將影響后續(xù)委托經(jīng)營(yíng)期限長(zhǎng)度、回饋金額度。如仍由第二期廠商得標(biāo)，期初整建成本約臺(tái)幣1億元，且無(wú)資產(chǎn)收購(gòu)及人員接收問(wèn)題；但如由另一廠商得標(biāo)，則除了期初整建成本之外，將產(chǎn)生資產(chǎn)收購(gòu)及既有醫(yī)療人員安置問(wèn)題，此將使欲參與本案之另一廠商與市府之履約爭(zhēng)議風(fēng)險(xiǎn)大幅提高。

2、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的確保：市府于第二期合同屆滿前委托專業(yè)顧問(wèn)，針對(duì)原廠商進(jìn)行使用者滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示原第二期廠商團(tuán)隊(duì)所提供之醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)分為滿意程度，然而市府對(duì)于廠商應(yīng)繳納回饋金多寡為主要評(píng)選考慮原則下，未來(lái)另一廠商是否亦能提供優(yōu)良之服務(wù)質(zhì)量將存有潛在不確定之風(fēng)險(xiǎn)。

3、招標(biāo)信息之公開(kāi)：第三期委托作業(yè)依促參法第46條，由政府規(guī)劃后辦理公告招商，即由市府提供所有招商信息，包含現(xiàn)有設(shè)施情況、資產(chǎn)明細(xì)、人員狀況等，然設(shè)施維護(hù)、資產(chǎn)購(gòu)買、人員聘用狀況皆由原民間廠商自行處置，政府在取得相關(guān)資料上具有一定的不準(zhǔn)確性，在此情況下，不能保證本期招標(biāo)作業(yè)信息完全公開(kāi)，且不具有公信力，信息的不正確不僅使招標(biāo)作業(yè)公平性招受質(zhì)疑，更增加其他廠商之競(jìng)標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)。

五、結(jié)論與建議

由政府委托經(jīng)營(yíng)之公辦民營(yíng)醫(yī)院，乃以合作合同的方式委托民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)，因此招標(biāo)條件設(shè)定與合同內(nèi)容簽訂時(shí)，為影響公辦民營(yíng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的重要時(shí)機(jī)。委托經(jīng)營(yíng)合同簽訂后，民間廠商將依招標(biāo)條件及合同內(nèi)容設(shè)定其投資策略與經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)分配，并盡力追求再次續(xù)約的機(jī)會(huì)，對(duì)公部門而言，如何提供較公平的競(jìng)標(biāo)機(jī)制，創(chuàng)造良性的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)，以得到最有效率的服務(wù)，為公辦民營(yíng)醫(yī)院最終的目的。

從市立醫(yī)院第三期公告招商作業(yè)分析可知，原經(jīng)營(yíng)廠商在長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)情況下，建立穩(wěn)定的客源與知名度，并且控管全院之資產(chǎn)與人事資源，此在后續(xù)重新進(jìn)行招標(biāo)作業(yè)時(shí)，即造成競(jìng)標(biāo)上之條件之不對(duì)等，本文建議可以從三個(gè)層面著手，降低此種不對(duì)等競(jìng)標(biāo)條件關(guān)系：

（一）招標(biāo)條件設(shè)定應(yīng)為最低門坎。

招標(biāo)條件為征選廠商之門坎，其標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡可能寬松，以最基本公共利益之滿足為訂定之原則，并以合理的醫(yī)療市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定委外年期與回饋需求。另外為確保當(dāng)新舊廠商交接時(shí)，醫(yī)院之營(yíng)運(yùn)不中斷，病患資料不任意外流，建議此二項(xiàng)目不僅應(yīng)列于招商條件公告中，在未來(lái)簽訂之委外經(jīng)營(yíng)合同中皆應(yīng)詳細(xì)規(guī)定。

（二）廠商評(píng)選之策略。

在廠商競(jìng)標(biāo)的時(shí)候，新舊廠商所提出的(1)期初投入金額、(2)使用者認(rèn)同度、(3)社會(huì)福利回饋、及(4)回饋金都將有極大的差異。如將(1)期初投資金額視為廠商開(kāi)發(fā)醫(yī)療市場(chǎng)所提出之成本承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，而非所欲提供醫(yī)療質(zhì)量之保證、(3)社會(huì)福利回饋視為廠商承諾事項(xiàng)，則(1)和(3)在評(píng)選上仍具有可比較性；此外目前在(2)使用者認(rèn)同度方面仍無(wú)法評(píng)比，如何建立具有公信力之使用者認(rèn)同度評(píng)比，能夠同時(shí)客觀地調(diào)查并評(píng)估原有廠商及其他廠商之使用者認(rèn)同度，則為后續(xù)可研究之方向；至于(4)回饋金項(xiàng)目則應(yīng)視為在其他條件相當(dāng)之情況下，加分或協(xié)商之工具。

（三）鼓勵(lì)民間自提之模式。

由市立醫(yī)院案例分析可知信息之不公開(kāi)為重新辦理公開(kāi)招標(biāo)之最大問(wèn)題，原因在于本案由政府規(guī)劃公告，政府對(duì)于原民間廠商信息掌握不足，而無(wú)法提供公開(kāi)透明之信息。此問(wèn)題除了應(yīng)加強(qiáng)政府對(duì)公辦民營(yíng)醫(yī)院監(jiān)督之責(zé)外，更有效的處理方式可采用促參法第46條，由原民間廠商自行提送重新經(jīng)營(yíng)之計(jì)劃書予市府，將此視為具有優(yōu)先續(xù)約權(quán)之條件，由市府審查其投資經(jīng)營(yíng)計(jì)劃書，于審查通過(guò)后，公開(kāi)其計(jì)劃書內(nèi)容及條件向其他民間廠商進(jìn)行邀標(biāo)。透過(guò)計(jì)劃書審查過(guò)程避免原廠商信息之隱瞞，并透過(guò)公開(kāi)邀標(biāo)之過(guò)程，使信息真實(shí)而獨(dú)立地呈現(xiàn)，且保有招標(biāo)之公平性，在此情況下進(jìn)行協(xié)商議價(jià)，可使公辦民營(yíng)醫(yī)院委外作業(yè)更能符合實(shí)際市場(chǎng)需求，保障最大公共利益。□

（作者：中國(guó)政法大學(xué)民商經(jīng)濟(jì)法學(xué)院10級(jí)博士研究生）

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