劉炎 張華

(天津市天津醫(yī)院麻醉科 天津 300211)

腰叢神經(jīng)阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉都可用于下肢手術。筆者將腰叢神經(jīng)阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉用于髕骨骨折切開復位內(nèi)固定手術，然后進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇髕骨骨折患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡68～74歲，無局部麻醉禁忌證。隨機分為腰叢神經(jīng)阻滯麻醉組(簡稱腰叢組)和腰硬聯(lián)合麻醉組(簡稱腰硬組)，每組分別為30例。兩組患者性別、年齡、體質量及身高差異無顯著性。

1．2 方法 麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0．1g，阿托品0．5mg?；颊呷胧液螅Ｒ?guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、和脈搏血氧飽和度(SPO2)。腰叢神經(jīng)阻滯麻醉:患者取側臥位，頸背髖屈曲并且患側在上，以髂嵴連線確定腰4棘突，腰4棘突尾側3cm外側5cm為穿刺點。用22號絕緣刺激針垂直刺入皮膚直到觸及第5腰椎橫突，針略后退并向頭側滑過橫突。穿刺深度為5～7cm，可見股四頭肌收縮，將刺激電流降低至0．4mA，如果仍能維持滿意的肌肉抽搐反應，在仔細進行回抽試驗后，注入0．375%羅哌卡因注射液30mL［1］。腰硬聯(lián)合麻醉:使用18G硬膜外穿刺針，25G筆尖式腰麻針，患者取側臥位，健肢在上屈膝，患側在下，于L2～3或L3～4先行硬膜外穿刺，然后經(jīng)硬膜外穿刺針置腰麻針，緩慢穿刺硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，見腦脊液流出后以0．2mL/s的速度注入0．5%羅哌卡因注射液2mL(1%羅哌卡因注射液1mL與10%葡萄糖注射液1mL混合液)。退出腰麻針向頭端置入硬膜外導管3cm固定，維持該體位10min后，改平臥位。若麻醉平面不夠或腰麻作用減弱時，由硬膜外導管注入0．5%羅哌卡因注射液維持麻醉，手術結束時給予0．25%羅哌卡因注射液5mL作術后鎮(zhèn)痛［2］。

1．3 觀察指標 患者麻醉前(T1)及手術前后(T2、T3)的血壓、心率、脈搏血氧飽和度、輔助用藥、麻醉并發(fā)癥和不良反應。麻醉療效滿意時間(從給注射完麻醉藥到髕骨骨折處無痛)、麻醉鎮(zhèn)痛時間(從給注射完麻醉藥到手術處疼痛)。

2 結果

兩組麻醉效果均能滿足手術需要，結果見表1～2。

兩組麻醉前后心率、脈搏氧飽和度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，腰硬組平均動脈壓較腰叢組下降明顯(P＜0．05)，腰叢組麻醉操作時間短，療效滿意時間和鎮(zhèn)痛時間長(P＜0．05)，腰硬組麻醉療效滿意時間短(P＜0．05)。兩組無阻滯不全病例，亦沒有出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應。

表1 兩組圍麻醉期MBP、HR和SPO2的變化比較(±s)

表1 兩組圍麻醉期MBP、HR和SPO2的變化比較(±s)

注:T1麻醉前5min;T2麻醉后5min;T3麻醉后20min。

指標 組別 T1 T2 T3 92．1 ±10．1 88．4 ±8．7 87．5 ±9．2腰硬組 93．8 ±8．1 81．4 ±9．6 84．8 ±10．5心率(bpm) 腰叢組 85．1 ±10．2 83．2 ±9．5 84．2 ±9．1腰硬組 88．7 ±9．5 83．3 ±10．4 84．4 ±10．5脈搏氧飽和度(%) 腰叢組 96．5±1．6 96．4±1．2 96．5±1．1腰硬組平均動脈壓(mmHg) 腰叢組97．1 ±2．3 97．5 ±1．3 97．6 ±1．8

表2 兩組麻醉操作時間和麻醉療效滿意時間(±s)

表2 兩組麻醉操作時間和麻醉療效滿意時間(±s)

組別 操作時間(min) 療效滿意時間(min) 麻醉鎮(zhèn)痛時間(h)9．5 ±3．4 3．3 ±1．2 2．1 ±0．6 5．4 ±2．3 18．5 ±2．3 16．4 ±2．5腰硬組腰叢組

3 討論

髕骨骨折是最常見的外傷之一，約占全身骨折的1%，且以老年患者多見。老年患者由于硬膜外腔結構變異、椎間隙狹窄，部分患者合并高血壓、糖尿病、血管硬化，硬膜外穿刺困難且引起出血的機會增多，故老年人的手術麻醉選擇是近年臨床麻醉研究的熱點。局部麻醉因其具有管理方便、經(jīng)濟，術中保持意識清醒，術后肺部并發(fā)癥少的優(yōu)點，目前仍是大多數(shù)老年人下肢手術首選的麻醉方法。

腰硬聯(lián)合麻醉結合了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點，既具有腰麻的可靠性，又具有硬膜外麻醉的靈活性，效果互補。腰硬聯(lián)合麻醉起效快，阻滯完全，因為有腦脊液回流作指征，所以成功率高，如果麻醉平面不足，可用硬膜外麻醉補充，故臨床麻醉效果可達100%。局麻用藥量明顯少于連續(xù)硬膜外麻醉組，減少了局麻藥的毒副作用，但老年患者由于硬膜外腔結構變異、椎間隙狹窄的原因，穿刺有時較困難［3］。腰叢阻滯法操作簡便、效果可靠、并發(fā)癥少、鎮(zhèn)痛完善，對于全身影響小，麻醉平面易于控制，一次注藥即可滿足手術要求，可免去硬膜外置管損傷脊神經(jīng)根部硬脊膜的危險，采用長效局麻藥術后鎮(zhèn)痛維持時間長［4］。應用羅哌卡因行腰叢神經(jīng)阻滯應用于患者，具有對全身干擾小，較易操作及有利于維持循環(huán)穩(wěn)定等優(yōu)點。也有人采用股神經(jīng)阻滯用于髕骨骨折手術，但Ayman I Tharwat認為股神經(jīng)阻滯較腰叢神經(jīng)阻滯不完善，易導致阻滯不全且鎮(zhèn)痛時間較短［5］。本研究中腰叢神經(jīng)阻滯患者的血壓、心率較腰硬聯(lián)合麻醉組更為穩(wěn)定。腰硬聯(lián)合麻醉組患者的平均動脈壓在麻醉后明顯下降直至手術結束。這是由于腰硬聯(lián)合麻醉后交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，使小動脈擴張，周圍阻力下降，血液淤積于周圍血管系，靜脈回心血量減少，心排血量下降，導致血壓下降。而腰叢神經(jīng)阻滯僅阻滯單側T12～L3的前支和L4前支的部分神經(jīng)組成的神經(jīng)干，因此對于循環(huán)的干擾較小，更適用于高齡、有心肺腦血管疾病等患者的手術麻醉中，且腰叢神經(jīng)阻滯麻醉時間長，術后鎮(zhèn)痛好［6］。本法采用單次注藥，用藥量大，注藥時一定要回抽，以防誤入血管，造成局麻藥毒性反應。并要注意大量局麻藥誤入硬膜外腔，造成廣泛阻滯。

對于髕骨骨折行切開復位內(nèi)固定手術的患者，腰叢神經(jīng)阻滯操作簡便，阻滯范圍小，鎮(zhèn)痛時間長，對全身影響較小，是一種較好的麻醉方法。

［1］ 薛富善．臨床局部麻醉技術［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2005．228－229，320

［2］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003．1451 －1456

［3］ J．S．Ranasinghe，J．Steadman，T．Toyama and，et al．Combined spinal epidural anaesthesia is better than spinal or epidural alone for Caesarean delivery［J］．Br．J．Anaesth．2003，91(2):299 －300

［4］ 張 浩，李 成，桂曉臣，等．下肢骨科手術患者腰叢－坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的可行性［J］．中華麻醉學雜志，2006，26(5):178

［5］ Ayman I Tharwat．Combined posterior bumbar plexus sciatic nerve block versus combined femoral obturator sciatic nerve block for ACL reconstruction［J］．Local and Regional Anesthesia，2011，4:1 －6

［6］ Tran D，Clemente A，F(xiàn)inlayson RJ．A review of approaches and techniques for lower extremity nerve blocks［J］．Can J Anaesth，2007，54:922－934