張寶國，馬宏偉，黃永安，張 暉，程鋼戈，董連強(qiáng)

腦室插管(ventricular catheter，VC)是神經(jīng)外科進(jìn)行腦室－腹腔或腦室－心房分流及腦室外引流手術(shù)中必不可少的操作。VC 的精確性對手術(shù)效果影響很大，甚至直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，特別是在腦室分流手術(shù)中顯得極其重要。以往對VC 導(dǎo)致感染及出血的研究較多［1－4］，而對VC 的精確性關(guān)注很少。近年來，國外對插管的精確性有了一些研究［5－8］，國內(nèi)未見報(bào)道。本研究對我科2002－05 至2010－11 VC 尖端位置進(jìn)行了回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇空軍總醫(yī)院神經(jīng)外科自2002－05至2010－11 腦室腹腔或心房分流及腦室出血外引流患者作為研究對象。本組130 例，其中男77 例，女53 例。年齡2.5 ～78.0 歲，平均(44.91 ±20.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)側(cè)腦室額角進(jìn)行VC 操作，術(shù)后進(jìn)行頭顱CT 掃描復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)頭顱CT 掃描顯示因素限制精確性分析;(2)頭顱CT 掃描發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的解剖畸形，幕上腫瘤腦積水造成腦室受壓形態(tài)明顯改變者;(3)腦出血破入腦室進(jìn)行開顱血腫清除造成腦室形態(tài)明顯改變者。

1.2 術(shù)后VC 尖端位置判定 對患者插管術(shù)后的第一次頭顱CT 影像進(jìn)行回顧性分析。筆者采用一個(gè)改良的Kakarla 分級系統(tǒng)對插管尖的位置進(jìn)行評級。1 級(理想放置):插管尖位于Monro 孔前同側(cè)側(cè)腦室額角內(nèi)(圖1A);2 級(功能放置):位于除同側(cè)額角外的側(cè)腦室內(nèi)或三腦室內(nèi)，具有引流功能(圖1B、C);3 級(不良放置):位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或非靶點(diǎn)腦脊液間隙內(nèi)(如胼胝體、內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦、腦干、大腦縱裂、基底池)，無或有引流功能(圖1D－F)。

圖1 頭顱CT 示腦室插管尖位置

1.3 手術(shù)方法 我科的VC 手術(shù)均在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。剃頭后在頭顱表面正中線旁開2.5 cm 冠狀縫前1 cm，標(biāo)出Kocher 點(diǎn)，分流手術(shù)多選擇右側(cè)(右利手者為非優(yōu)勢半球)。雙側(cè)腦室出血者則選擇雙側(cè)Kocher 點(diǎn)。采用全身麻醉，頭部取中立位，碘汀、乙醇消毒全頭，常規(guī)鋪單。皮膚及皮下用1%利多卡因注射液5 ml 進(jìn)行浸潤麻醉。與矢狀線平行切開皮膚3 cm 至顱骨。顱鉆鉆開顱骨，切開并電凝硬膜直徑約2.5 mm，恰好允許腦室穿刺管通過，電凝切開腦皮質(zhì)。VC 操作在冠狀平面指向同側(cè)內(nèi)眥，在矢狀平面通過外聽道，緩慢進(jìn)針約4 cm 有腦脊液溢出，再向前放入約1.5 cm，不超過2 cm。放置成功的標(biāo)志為去除插管內(nèi)探針后腦脊液自動流出。固定插管，連接分流泵并固定，經(jīng)皮下隧道與腹腔端/心房端分流管相連接。腦室外引流則經(jīng)另一切口引出，連接腦室外引流器。

2 結(jié)果

130 例中，腦積水行腦室腹腔/心房分流術(shù)患者98 例，男60 例，女38 例。腦室外引流術(shù)患者32例，男17 例，女15 例。腦室腹腔/心房分流手術(shù)患者交通性腦積水58 例，梗阻性腦積水40 例。右側(cè)腦室VC 操作71 例(72.4%)，左側(cè)27 例(27.6%)。腦室外引流術(shù)患者右側(cè)VC 操作9 例(28.1%)，左側(cè)7 例(21.9%)，雙側(cè)16 例(50.0%)。在146 個(gè)VC 操作中，插管尖的位置1 級45 個(gè)(30.8%)，2 級85 個(gè)(58.2%)，3 級16 個(gè)(11.0%)。針道周圍出血4 個(gè)(3%)，經(jīng)非手術(shù)治療血腫吸收(圖2)。顱內(nèi)感染6 例，腦室腹腔分流術(shù)顱內(nèi)感染2 例，去除分流管后重新置管。腦室外引流術(shù)感染4 例，經(jīng)抗感染及腰穿放液治愈。11.0%在腦室外間隙，甚至位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，如內(nèi)囊、腦干內(nèi)(圖1)。

圖2 分流術(shù)后頭顱CT 顯示分流管周圍出血

3 討論

腦室腹腔/心房分流和腦室外引流是兩個(gè)神經(jīng)外科常用和重要的手術(shù)。腦室外引流及腦室分流功能維持有賴于VC 位置正確。腦室－腹腔分流第一年的失敗率在30% ～40%，以后每年可達(dá)4.5%［9，10］。分流失敗最常見的原因?yàn)榉至鞴艿亩氯?1］。而分流管腦室端是堵塞最常見的部位［8，10］。Thomale 等［12］在對70 個(gè)堵塞VC 腦室端內(nèi)堵塞物組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，在55%的標(biāo)本中檢查到脈絡(luò)叢，而腦室外組織，包括神經(jīng)元，膠質(zhì)和室管膜組織被涉及的則超過50%。此外堵塞物還包括軟膜組織和血細(xì)胞成分，這可能是穿刺過程中帶入的組織。Del Bigio［13］的研究也有相似的組織類型的分布。通過對堵塞插管的檢查，發(fā)現(xiàn)不僅側(cè)孔本身被堵塞，而且還有管腔的堵塞，表明組織主動性長入或隨著吸力組織向插管內(nèi)遷移。這樣，插管堵塞的危險(xiǎn)因素不僅是插管位置異常，而且還包括插管側(cè)孔段與其在腦室腦脊液中相對位置。因此插管側(cè)孔段的理想位置應(yīng)該是:(1)遠(yuǎn)離脈絡(luò)叢;(2)插管側(cè)孔段引流孔不能埋入腦組織內(nèi)或與新近損傷的室管膜，以及暴露的室管膜下星形膠質(zhì)細(xì)胞相接觸。

為了確保VC 側(cè)孔段全部位于腦室內(nèi)，VC 放置必須做到理想、精準(zhǔn)。VC 尖端理想靶點(diǎn)位置為Monro 孔前同側(cè)側(cè)腦室額角游離腦脊液空間內(nèi)［5］。標(biāo)準(zhǔn)的VC 放置為徒手操作，以頭顱表面標(biāo)志為指引，從額部向同側(cè)側(cè)腦室額角鄰近Monro 孔進(jìn)行腦室穿刺［14］。神經(jīng)外科醫(yī)師通常將拔出插管內(nèi)探針后腦脊液自動流出認(rèn)為是VC 成功的標(biāo)志［5，7］。然而，有腦脊液流出并不能代表VC 尖端是在腦室內(nèi)理想的位置——同側(cè)側(cè)腦室額角內(nèi)并緊鄰Monro孔。本研究中插管尖端位于理想靶點(diǎn)位置的僅有30.8%，而11.0% 插管尖端被放置在非腦室間隙內(nèi)，甚至一些插管尖端位于基底節(jié)、內(nèi)囊或腦干內(nèi)。實(shí)際上部分VC 側(cè)孔位于腦脊液腔隙(或是在蛛網(wǎng)膜池)內(nèi)，甚至插管尖端位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，在術(shù)中也會看到短暫腦脊液流出。這就可以解釋筆者所觀察到大約58.2%的VC 尖端在腦脊液腔隙，而不是在期望的側(cè)腦室額角，大約11%的插管尖端是在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或非腦室的腦脊液腔隙內(nèi)。近年來的研究顯示，徒手VC 放置的精度不是很理想。Huyette 等［5］在98 個(gè)VC 操作中，有56.1%插管尖端在同側(cè)側(cè)腦室內(nèi)，7.1%在對側(cè)側(cè)腦室內(nèi)，8.2%在三腦室，6.1%在大腦半球間裂，22.4%在腦室外間隙。Toma 等［7］在183 例腦室外引流插管后CT 掃描影像回顧分析中發(fā)現(xiàn)73 個(gè)(39.9%)外引流管尖端在同側(cè)額角，35個(gè)(19.1%)在三腦室，33 個(gè)(18%)在側(cè)腦室體部，19 個(gè)(10.4%)在蛛網(wǎng)膜下腔，5 個(gè)(2.7%)在對側(cè)側(cè)腦室額角，18 個(gè)(9.8%)在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。在一虛擬現(xiàn)實(shí)的模擬器VC 放置研究中［15］，發(fā)現(xiàn)有78 個(gè)插管尖端至Monro 孔的平均距離為(16.09 ±7.85)mm。在這78 個(gè)插管尖中57 個(gè)(73%)成功到達(dá)腦室，21個(gè)(27%)嘗試到達(dá)但未成功。Kakarla 等［6］研究認(rèn)為，徒手VC 操作精確度為77%，則是將位于三腦室內(nèi)的歸入理想或滿意組中，位于三腦室中插管尖端比例未列出。但筆者認(rèn)為，既然徒手插管的靶點(diǎn)為同側(cè)側(cè)腦室Monro 孔前的額角，那么位于三腦室的就不能歸入理想位置。從本研究及文獻(xiàn)的回顧來看，徒手VC 放置的精確度不甚理想。

精準(zhǔn)的VC 放置可以保證一次穿刺成功，在將腦損害降至最低的同時(shí)可以顯著降低腦室端插管堵塞所致的分流的失敗率［16，17］。VC 放置不準(zhǔn)不但不能達(dá)到引流功能，還可造成腦的意外損傷，這是一個(gè)十分嚴(yán)重的問題。如損傷皮質(zhì)脊髓束、基底節(jié)、邊緣系統(tǒng)、視神經(jīng)、視束和后連合等［18－20］。在本組病例中，有1 個(gè)分流管刺入腦干內(nèi)，1 個(gè)位于基底節(jié)，另一個(gè)則位于內(nèi)囊，造成相應(yīng)的神經(jīng)功能損傷。精確的一次性VC 放置，可以將插管經(jīng)過腦組織的并發(fā)癥危險(xiǎn)降至最低，隨著穿刺操作次數(shù)的增加，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會增加，包括出血、感染，隨著每一個(gè)連續(xù)性穿刺而呈指數(shù)性增加。

徒手VC 技術(shù)依賴于表面解剖標(biāo)志和外科醫(yī)師的空間定位感覺，使操作者難以精確地控制穿刺的三維空間角度和插管的長度。要獲得精確的插管，需要采用一些精確的導(dǎo)向方法。一些影像引導(dǎo)技術(shù)可以做到一次性插管成功，使插管尖端位于預(yù)定靶點(diǎn)(5 mm 內(nèi))，而無操作相關(guān)的并發(fā)癥［21，22］。但影像引導(dǎo)儀器多笨重，操作繁瑣、費(fèi)時(shí)，而且增加花費(fèi)，一些術(shù)者不太愿意使用。但精確的插管放置，良好的引流效果會給患者帶來更大的益處。

筆者認(rèn)為，徒手VC 放置是一個(gè)不精確的操作，還有很大的改進(jìn)空間。發(fā)明一個(gè)簡便的影像引導(dǎo)系統(tǒng)可能會保證VC 放置的精確度，并能廣泛應(yīng)用。

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