郭嫻菲，周炳榮，黃秋紅，駱 丹

臨床資料

患者，男，47歲，農(nóng)民。主因左下肢結(jié)節(jié)、潰瘍伴疼痛2年，加重1個(gè)月，于2011年2月5日就診?；颊?年前無明顯誘因左小腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)數(shù)個(gè)綠豆大小皮下結(jié)節(jié)，逐漸增大，結(jié)節(jié)處皮膚出現(xiàn)紅斑、潰瘍，伴疼痛，可自行好轉(zhuǎn)；近1個(gè)月來，走路時(shí)自覺左小腿脹痛，結(jié)節(jié)相互融合，破潰、糜爛，潰瘍逐漸增大，觸痛較前明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥處理（具體用藥不詳）后未有明顯好轉(zhuǎn)，遂入我科?；颊咦云鸩∫詠硪话闱闆r可，無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐，飲食睡眠可，二便無異常。患者既往有肺結(jié)核病史十余年，未正規(guī)治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。否認(rèn)食物藥物過敏史。否認(rèn)家族遺傳病史。系統(tǒng)查體：患者神志清，精神可，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，兩肺呼吸音稍粗。皮膚科檢查：左下肢內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端見一3cm×4cm大小暗紅色斑塊，境界不清，表面干燥無滲出，中央可見結(jié)痂、瘢痕，質(zhì)硬，壓痛明顯，旁邊另可見一1cm×1cm大小同形皮損（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、生化、肝腎功能、肝膽胰脾B超等未見明顯異常，結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)強(qiáng)陽性。胸部X線片示：兩肺紋理增多，右上肺可見結(jié)節(jié)狀鈣化影。下肢皮損病理檢查示：真皮深層及皮下脂肪可見淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞組成的結(jié)核樣肉芽腫（圖2），血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。診斷：Bazin硬紅斑。治療：予異煙肼片0.1口服3次/d，利福平片0.45口服1次/d，乙胺丁醇片0.25口服3次/d，聯(lián)合抗癆治療。隨診1個(gè)月后皮損明顯好轉(zhuǎn)，壓痛減輕?，F(xiàn)仍在治療中，皮損漸愈。

討論

硬紅斑（erythema induratum）是一種原因尚不清楚的好發(fā)于女性小腿屈側(cè)的皮膚疾病，表現(xiàn)為紅色結(jié)節(jié)性損害，壓痛明顯，可破潰，常兼有肺結(jié)核或其他結(jié)核病灶。硬紅斑分兩類，一為Bazin硬紅斑，系一種結(jié)核疹；另一種為Whitfield硬紅斑，系一種血管炎。Bazin硬紅斑發(fā)病機(jī)理不明，與年齡、性別、寒冷及血液循環(huán)狀態(tài)有關(guān)，常發(fā)生于青年女性，對稱分布，冬季患病較多，可伴有手足發(fā)紺。患者?？捎蟹谓Y(jié)核或其他結(jié)核病灶，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，常不能找到結(jié)核桿菌[1]，Bayer-Gamer等[2]報(bào)道從硬紅斑皮損中檢出結(jié)核分支桿菌DNA。該病病程緩慢，病變不同時(shí)期取材，組織改變不盡相同。初期主要是小葉脂肪細(xì)胞的壞死及結(jié)核樣肉芽腫改變；晚期則主要是纖維化，但仍可見多核巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，血管炎改變不常見[3]。

本例患者為中年男性，皮損表現(xiàn)單側(cè)分布的結(jié)節(jié)、潰瘍，壓痛明顯，既往有肺結(jié)核病史。結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查，Bazin硬紅斑診斷明確，抗癆治療有效。該病應(yīng)與結(jié)節(jié)性紅斑、小腿紅紺病、梅毒樹膠腫、瘰疬性皮膚結(jié)核鑒別。結(jié)節(jié)性紅斑是好發(fā)于下肢伸側(cè)的紅色痛性結(jié)節(jié)，但不化膿破潰，可伴有關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，病理上無干酪樣壞死；小腿紅紺病被認(rèn)為可由寒冷誘發(fā)，表現(xiàn)為小腿下部對稱性、彌漫性青紫，無結(jié)節(jié)破潰；瘰疬性皮膚結(jié)核為淋巴結(jié)核或骨、關(guān)節(jié)結(jié)核向皮膚穿破而形成的潰瘍及瘺管，好發(fā)于頸及上胸部，常單側(cè)不對稱分布。

[1]趙辨. 臨床皮膚病學(xué) [M]. 3版. 南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:385-386.

[2]Bayer-Garner IB, Cox MD, Scott MA, et al. Mycobacteria other than Mycobacterium tuberculosis are not present in erythema induratum/nodular vasculitis: a case series and literature review of the clinical and histologic findings [J]. J Cutan Pathol, 2005,32(3):226

[3]朱學(xué)駿, 涂平. 皮膚病的組織病理診斷 [M]. 2版. 北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社, 2001:191-192.