劉列華，蘭陽軍，周 強，梁 勇，李松濤，王浩明，趙 晨，周代全 (第三軍醫(yī)大學(xué):.西南醫(yī)院骨科、全軍矯形外科中心;.基礎(chǔ)部外科應(yīng)用解剖與手術(shù)學(xué)教研室;.西南醫(yī)院放射科，重慶 40008)

隨著人口老齡化進程的加快，骨質(zhì)疏松癥患者越來越多［1-2］。在骨質(zhì)疏松癥椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)中［3］，由于骨質(zhì)的把持力明顯下降，常導(dǎo)致螺釘松動、斷裂，內(nèi)固定失?。?］。為了增強椎弓根螺釘內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有學(xué)者嘗試使用椎弓根螺釘雙皮質(zhì)固定技術(shù)進行固定并取得了較好的臨床效果［5-6］。但是，椎弓根螺釘雙皮質(zhì)固定要求螺釘穿破椎體前壁骨皮質(zhì)，有損傷椎前大血管的可能，因此對其操作的精確度要求較高。本研究通過腰椎CT三維重建及腹部血管成像圖像測量腰椎椎弓根平面椎體前面與腹主動脈、下腔靜脈或髂動靜脈之間的距離及椎前大血管相對于椎體前面的相對位置關(guān)系，為腰椎經(jīng)椎弓根螺釘雙皮質(zhì)固定技術(shù)提供血管解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年3月至6月在我院放射科行腰椎CT三維重建及腹部血管成像檢查的62人，其中男32例，年齡19～68歲，平均43.7歲;女30例，年齡14～67歲，平均44.2歲。所有樣本均無腰椎畸形，無腰椎前方大血管畸形及血管病變，無腹膜后手術(shù)史及腰椎手術(shù)史。

1.2 方法

雙源螺旋CT掃描T12～S1脊椎及椎前大血管，掃描層厚5 mm，螺距1.15 mm，重建層厚 1.0 mm，重疊 30%。選擇右肘正中靜脈注射對比劑，劑量100 mL，注射速率4 mL/s，高壓注射器自動觸發(fā)掃描，掃描時間動脈期25～30 s、靜脈期60～70 s，對全部圖像進行最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique，VRT)、多平面重建(multiplanar reformation，MPR)，使椎前大血管清晰顯示。SIEMENS雙源螺旋CT后觀測:①腰椎椎弓根平面椎體前面與腹主動脈、下腔靜脈或髂動靜脈之間的距離;②腹主動脈、下腔靜脈或髂動靜脈相對于椎體前面的相對位置關(guān)系［7-8］(圖1)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16軟件進行統(tǒng)計處理，實驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

髂血管距L5椎體前面的距離以最近的距離為準(zhǔn)。由表1可見:L3椎體AD最長，L5椎體AD最短;L1椎體VD最長，L4椎體VD最短。男性AD、VD均大于女性，其中L1～L4椎體AD、VD性別之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，L5椎體AD、VD性別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由表2可見，腹主動脈在L1～L4椎體前面多位于－5°～30°區(qū)域;下腔靜脈在L1～L3椎體前面多位于20°～60°，在L4椎體前面位于12°～61°。髂血管在L5椎體前面左側(cè)6°～63°，右側(cè)19°～73°。綜合表1、2，得出 L1～ L5各椎體椎弓根平面椎前大血管和腰椎前方解剖關(guān)系，見圖2。

圖1 腹主動脈、下腔靜脈或髂動靜脈位于椎體前面的相對位置

表1 腰椎椎弓根平面椎體前面與腹主動脈、下腔靜脈或髂動靜脈之間的距離(±s，cm)

表1 腰椎椎弓根平面椎體前面與腹主動脈、下腔靜脈或髂動靜脈之間的距離(±s，cm)

表2 腹主動脈、下腔靜脈或髂動靜脈位于椎體前面的相對位置(±s，度)

表2 腹主動脈、下腔靜脈或髂動靜脈位于椎體前面的相對位置(±s，度)

AS:代表腹主動脈或左側(cè)髂動靜脈相對于椎體前面的相對位置關(guān)系;VS:代表下腔靜脈或右側(cè)髂動靜脈相對于椎體前面的相對位置關(guān)系

圖2 L 1～L 5各椎體椎弓根平面椎前大血管和腰椎前方解剖關(guān)系

3 討論

椎弓根軸線長度(包括上關(guān)節(jié)突厚度)加上椎弓根軸線在椎體延長線的長度，臨床上稱作骨-螺釘通道長度(screw-path length，SPL)。依據(jù) Krag和 Zindrick(1986)的生物力學(xué)測試，選定80%的SPL/15°為螺釘置入深度，與Brantley［9］觀點一致。但是對于骨質(zhì)疏松癥的老年人，螺釘?shù)陌殉至涂拱纬隽γ黠@不足，術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動者不在少數(shù)。有學(xué)者利用經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨、注射骨水泥等措施來強化椎弓根螺釘?shù)墓潭ㄐЧ?0］，但是明顯增加了麻醉時間、手術(shù)時間、出血量。況且，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨早期增加了骨-螺釘界面的把持力，但是隨著釘?shù)乐車琴|(zhì)的改進、吸收，骨-螺釘界面把持力下降，固定強度也隨之下降;骨水泥固化時會產(chǎn)生60～100℃的高溫，骨水泥固化區(qū)域及其周邊的骨細胞很可能被殺傷，細胞損傷區(qū)域骨質(zhì)的改進、吸收會出現(xiàn)骨水泥與骨界面松動。所以，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨、注射骨水泥來強化椎弓根螺釘?shù)墓潭ǚ椒ㄖ荒苁菚簳r的穩(wěn)定。但對骨質(zhì)疏松癥手術(shù)而言，腰椎弓根螺釘雙皮質(zhì)固定技術(shù)不失為一簡單、有效的置釘技術(shù)。

腰椎椎弓根螺釘置入時與矢狀面成10°～15°角［11］，椎弓根螺釘雙皮質(zhì)固定技術(shù)要求螺釘超過椎體2～3 mm，橫斷面上螺釘穿出椎體前方一般在0°～30°區(qū)域內(nèi)。本實驗結(jié)果表明:L1～L4椎體左側(cè)前方腹主動脈位于椎體前面－7°～34°區(qū)域，平椎弓根平面腹主動脈距椎體前面距離為0.26～0.37 cm，與楊衛(wèi)良等［6］報道接近。因此，若L1～L4左側(cè)雙皮質(zhì)椎弓根螺釘置釘過深容易損傷腹主動脈。L1～L3椎體右側(cè)前方下腔靜脈位于椎體前面17°～63°區(qū)域，平椎弓根平面下腔靜脈距椎體前面距離分別為1.03 cm、0.75 cm、0.36 cm。因此，L1～L3椎右側(cè)椎弓根螺釘最容易操作完成，損傷下腔靜脈的可能性較小。因下腔靜脈多匯合于L4、L5椎體右側(cè)，L5平面椎前大血管均為兩側(cè)的髂血管，加上正常腰椎前凸，椎前大血管在L4椎體右側(cè)及L5平面和椎體之間的距離很近。操作L4右側(cè)、L5雙側(cè)的雙皮質(zhì)椎弓根螺釘時需十分小心，螺釘前端鈍圓、與椎體前面皮質(zhì)齊平即可，不能強行要求超過椎體前面2～3 mm，否則可能損傷椎前大血管。文獻報道用椎弓根球形探子小心搗破椎體前方骨皮質(zhì)，在C臂透視下準(zhǔn)確測量椎弓根螺釘?shù)拈L度后再置釘是一比較謹(jǐn)慎、可行的方法，值得借鑒［5］。

本實驗通過腰椎CT三維重建及腹部血管成像檢查進行測量，不存在尸體上解剖失真的情況。腰椎CT三維重建及腹部血管成像較單純腰椎CT或MRI平掃更能直觀、真實地觀察椎前大血管的情況。測量樣本的平均歲數(shù)不超過45歲，相對年輕，臨床上骨質(zhì)疏松癥者多為老年人，椎體上下緣唇樣增生，椎前大血管與椎體前面的距離略長，為椎弓根螺釘雙皮質(zhì)固定提供了更可行的解剖學(xué)條件。雙皮質(zhì)椎弓根螺釘置釘技術(shù)包括進釘部位、方向、深度、釘?shù)罍?zhǔn)備等諸多環(huán)節(jié)，這些與固定強度密切相關(guān)。臨床上，應(yīng)該依據(jù)個體化的原則，術(shù)前仔細閱讀影像資料，掌握椎前大血管的解剖位置，設(shè)計好進釘?shù)姆较蚝蜕疃?，盡量減少椎前大血管損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ Burge R，Dawson-Hughes B，Solomon DH，et al.Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States［J］.J Bone Miner Res，2007，22(3):465 －475.

［2］ 馮燕茹，黃慶森.老年性骨質(zhì)疏松癥診斷的進展［J］.中國骨傷，2001，14(11):682 －686.

［3］ Teng HJ，Zhou Y，Wang J，et al.Research progress in application of vertebral pedicle screw augmentation in treating osteoporotic spine［J］.Chin J Traumatol，2005，21(5):392 － 394.

［4］ Essens S，Sacs BL，Drezyin V.Complications associated with the technique of pedicle screw fixation:a selected survey of ABC members［J］.Spine，1993，18(15):2231 －2239.

［5］ 王景續(xù).采用椎弓根釘“雙皮質(zhì)”固定治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的近期療效觀察［J］.中國矯形外科雜志，2011，19(22):1863－1865.

［6］ 楊衛(wèi)良，祈 全，陸曉峰，等.椎弓根釘“雙皮質(zhì)”固定技術(shù)治療老年人腰椎滑脫及腰椎失穩(wěn)癥［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(48):9526 －9530.

［7］ Anda S，Aakhus S，Skaanes KO，et al.Anterior perforations in lumbar discectomies.A report of four cases of vascular complications and a CT study of the prevertebral lumbar anatomy［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1991，16(1):54 －60.

［8］ 陸 聲，徐永清，丁自海，等.下腰椎前血管的斷層解剖學(xué)研究及其臨床意義［J］.中華外科雜志，2007，45(22):1572 －1573.

［9］ Brantley AG，Mayfield JK，Koeneman JB，et al.The effects of pedicle screw fit，An in vitro study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1994，19(15):1752－1758.

［10］ Yi XD，Lu HL，Gong SY.Effect of pedicle screw fixation with bone cement in lumbar［J］.Zhonghua WAike Zazhi，2004，42(23):1427 －1429.

［11］ 章篩林，石志才，張 曄，等.骨水泥椎體強化椎弓根釘置入對骨質(zhì)疏松脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的影響［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13:617 －620.