毛芳

硬膜外麻醉(epidural anaesthesia)是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。而在施行硬膜外麻醉時，患者常有內(nèi)臟牽拉等不良反應(yīng)，使其產(chǎn)生焦慮和恐懼，常留下痛苦回憶[1]，因此在臨床中施行硬膜外麻醉時往往會輔助用藥以取得更好的麻醉效果?，F(xiàn)臨床中施行硬膜外麻醉輔用咪唑安定和芬太尼的療效情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月～2011年12月在深圳市西麗人民醫(yī)院擇期施行硬膜外麻醉下手術(shù)的58例患者作為研究對象。手術(shù)部位為腹部及以下，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)；手術(shù)時間42～115min，平均時間（75.6±22.3）min。58例（男34例，女24例）患者均為ASA1～2級，年齡21～64歲，平均（42.3±19.5）歲，體質(zhì)量47～76kg，平均（63.2±10.7）kg。排除心、腎、肝疾病及循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病病史及長期服用鎮(zhèn)靜藥史的患者。

1.2 麻醉方法 將58例患者隨機(jī)分為咪唑安定復(fù)合芬太尼組（觀察組）和氟芬合劑組（對照組），各29例。兩組患者在手術(shù)部位、手術(shù)時間、性別構(gòu)成、年齡和體重上差異無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者均在手術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg和魯米那0.1g，入室后開放靜脈，給予乳酸鈉林格氏液，實(shí)施硬膜外麻醉。麻醉成功后，在手術(shù)切皮前10min，觀察組患者靜脈滴注咪唑安定（用量為0.04mg/kg）和芬太尼（用量為1.0μg/kg）；對照組患者靜脈滴注氟芬合劑(氟哌利多2.5mg和芬太尼0.05mg)。兩組患者在手術(shù)過程中均給予常規(guī)吸氧，均使用監(jiān)護(hù)設(shè)備監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組用藥前后30min時的平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)，手術(shù)過程中采用警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分標(biāo)準(zhǔn)評價患者的鎮(zhèn)靜程度，并評價患者術(shù)后對手術(shù)過程的遺忘程度。

1.4 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分標(biāo)準(zhǔn)分為5個等級，分別代表對正常呼名有正常應(yīng)答。對正常呼名應(yīng)答遲鈍；對正常呼名無反應(yīng)，但對反復(fù)大聲呼名能應(yīng)答；對大聲呼名無應(yīng)答，但對拍頭和搖頭能應(yīng)答；對拍頭和搖頭無應(yīng)答，對傷害性刺激有反應(yīng)[2]。患者術(shù)后對手術(shù)過程的遺忘程度分為不遺忘、不完全遺忘和完全遺忘3個等級，分別代表可依自行正確回憶術(shù)中情景，經(jīng)提示可依部分回憶，經(jīng)提示也無法回憶；評價方式為在術(shù)后24h詢問患者[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異的比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)指標(biāo)計算其頻數(shù)和率，兩組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥前后兩組患者的MAP、SpO2和HR比較 t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，用藥前觀察組與對照組患者的MAP、SpO2和HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；用藥30min后，觀察組與對照組患者的MAP、SpO2和HR差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 用藥前后兩組患者M(jìn)AP、SpO2和HR比較

2.2 兩組患者的警覺/鎮(zhèn)靜評分比較 χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組與對照組患者的警覺/鎮(zhèn)靜評分等級構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；可以看出，觀察組患者警覺/鎮(zhèn)靜評分為4級的比例明顯高于對照組患者，觀察組患者警覺/鎮(zhèn)靜評分為2級和3級的比例明顯低于對照組患者（見表2）。

表2 兩組患者警覺/鎮(zhèn)靜評分比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后對手術(shù)過程的遺忘程度比較 χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組與對照組患者術(shù)后對手術(shù)過程的遺忘程度構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可以看出，觀察組患者術(shù)后對手術(shù)過程的遺忘程度為完全遺忘的比例明顯高于對照組患者，觀察組患者術(shù)后對手術(shù)過程的遺忘程度為不完全遺忘和不遺忘的比例明顯低于對照組患者（見表3）。

表3 兩組患者術(shù)后對手術(shù)過程的遺忘程度比較[n(%)]

3 討論

理論上講，硬膜外麻醉可用于除頭部以外的任何手術(shù)，但從安全角度考慮，硬膜外麻醉主要用于腹部及以下手術(shù)，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)。頸部、上肢及胸部雖可應(yīng)用，但管理復(fù)雜。此外，凡適用于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的手術(shù)，同樣可采用硬膜外阻滯麻醉。另外，硬膜外麻醉還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究中，應(yīng)用硬膜外麻醉的對象為手術(shù)部位為腹部及以下，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)的患者。目前，臨床上在硬膜外麻醉中輔用咪唑安定和芬太尼有一些報道[4-8]。咪達(dá)唑侖在臨床上具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、安眠、肌肉松弛、抗驚厥作用，其藥理作用特點(diǎn)為作用快，代謝滅活快，持續(xù)時間短，其注射劑用于內(nèi)窺鏡檢查及手術(shù)前給藥。芬太尼為阿片受體激動劑，屬強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，但持續(xù)時間較短，用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，也用于各種原因引起的疼痛。

本研究的結(jié)果顯示，在硬膜外麻醉中輔用咪唑安定復(fù)合芬太尼和輔用氟芬合劑的患者術(shù)后MAP、SpO2和HR無明顯差異，但輔用咪唑安定復(fù)合芬太尼的鎮(zhèn)靜效果要優(yōu)于輔用氟芬合劑，同時，輔用咪唑安定復(fù)合芬太尼的患者術(shù)后對手術(shù)過程的遺忘程度要比輔用氟芬合劑患者更徹底。國內(nèi)的相關(guān)報道也顯示，咪唑安定和芬太尼用于硬膜外麻醉有較好效果[7]，能有效提高患者術(shù)中舒適度，消除患者恐懼感，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)[6]。另外，在硬膜外麻醉中輔用咪唑安定和芬太尼也要加強(qiáng)手術(shù)管理，掌握好硬膜外麻醉和兩種藥物的禁忌證。對低血容量、休克患者；穿刺部位感染或者菌血癥可致硬膜外感染者；低凝狀態(tài)，近期使用抗凝藥物未停用足夠長時間者；穿刺部位術(shù)后、外傷、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作患者禁用硬膜外麻醉。另外，對嚴(yán)重呼吸功能不全者、孕婦、心律失?；颊?、支氣管哮喘、呼吸抑制以及重癥肌無力患者要慎用或禁用咪唑安定聯(lián)合芬太尼。

綜上所述，硬膜外麻醉輔用咪唑安定和芬太尼具有較好的鎮(zhèn)靜和遺忘效果，值得在臨床中推廣應(yīng)用，但要加強(qiáng)手術(shù)管理，掌握好硬膜外麻醉和兩種藥物的禁忌證。

[1]成毅.咪唑安定聯(lián)合芬太尼用于硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜的體會[J].山東醫(yī)藥，2010，50(14)：74.

[2]楊志軍，余靜.硬膜外麻醉輔用咪唑安定和芬太尼的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(2)：115-116.

[3]韓愛賢.咪唑安定復(fù)合芬太尼在硬膜外麻醉中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，17(9)：859-860.

[4]冉會仁，赫赤.小劑量咪唑安定芬太尼在婦科硬膜外麻醉的臨床觀察[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2009，32(2)：81.

[5]辜迎紅，陳紹慶.咪唑安定、芬太尼輔助硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(6)：147-148.

[6]劉智勇，劉江.咪唑安定聯(lián)合芬太尼輔助高位硬膜外麻醉的臨床觀察[J].航空航天醫(yī)藥，2010，21(3)：358-359.

[7]金衛(wèi)芳，萬來文，楊賽鋒.咪唑安定和芬太尼用于硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36(2)：202-203.

[8]王偉.咪唑安定聯(lián)合芬太尼在腹部手術(shù)硬膜外麻醉中的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(1)：159-160.