李啟健，魏昕，方才

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷雖小，但鼻腔內(nèi)空間有限且血運(yùn)豐富，術(shù)中須進(jìn)行控制性降壓方能提供良好的術(shù)野。右美托咪啶(DEX)是新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抑制交感神經(jīng)張力，降低血壓，減慢心率的作用［1］。本研究觀察鼻內(nèi)鏡手術(shù)中DEX與硝酸甘油(NTG)聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，選擇2011年6月至2011年12月因慢性鼻竇炎在我院行擇期鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者40例，年齡20～60歲，體質(zhì)量50～76 kg，ASAⅠ ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)明顯心、肝、腎功能異常及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無(wú)凝血功能障礙病史。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30 min肌注苯巴比妥那0.1 g。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈，快速輸入晶體6.0 ml/kg。局部麻醉下橈動(dòng)脈穿刺置管，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)。持續(xù)監(jiān)測(cè) ECG、HR、SpO2、PETCO2和 BIS(A-2000腦電監(jiān)測(cè)儀，Aspect公司，美國(guó))。所有患者均采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，血漿濃度分別為3.0 mg/L和4.0 ng/ml。待BIS降至60以下，給予順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg后氣管插管并行機(jī)械通氣。調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，維持PETCO235～45 mmHg。術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚血漿靶控濃度維持BIS 40～50，瑞芬太尼的靶濃度不變，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束時(shí)停注丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)中視出血量補(bǔ)充注乳酸林格鈉注射液，必要時(shí)輸注膠體或紅細(xì)胞。

1.3 控制性降壓方法 患者隨機(jī)分為DEX+NTG組(ND)和 NTG組(N組)。DEX(200μg/2ml，批號(hào):10102234，江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司)和NTG(5.0 mg/1 ml，批號(hào):20100623，北京四環(huán)藥業(yè)股份有限公司)分別以0.9%氯化鈉注射溶液稀釋為4.0 mg/L和100 mg/L。采用Graseby3500微量注射泵(Graseby醫(yī)療設(shè)備公司，英國(guó))給藥。氣管插管完成后，ND 組給予負(fù)荷劑量 DEX(1.0μg/kg，10 min泵完)后，繼以 0.5 μg·kg－1·h－1泵至控制性降壓結(jié)束停藥。N組泵入等量的0.9%氯化鈉注射溶液。兩組患者均在鼻腔消毒時(shí)開(kāi)始泵注NTG(1.0 μg·kg－1·min－1)，調(diào)節(jié)泵注速度，維持 MAP 55 ～65 mmHg水平。止血完成后停止泵注DEX和NTG。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)和控制性降壓15 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)以及拔管后15 min(T4)HR、MAP值。由對(duì)所選降壓藥物不知情的外科醫(yī)生于 T1～T3按 Fromme評(píng)分法［2］進(jìn)行術(shù)野質(zhì)量評(píng)分(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1級(jí)為術(shù)野輕微出血，不需要吸引;2級(jí)為術(shù)野輕微出血，偶爾吸引，不防礙術(shù)野;3級(jí)為術(shù)野輕微出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后幾秒中出血，妨礙術(shù)野;4級(jí)為術(shù)野中度出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后則妨礙術(shù)野;5級(jí)為術(shù)野嚴(yán)重出血，需持續(xù)吸引，出血妨礙術(shù)野)。

記錄從用藥開(kāi)始至達(dá)到降壓目標(biāo)的時(shí)間、NTG用量、停藥后血壓恢復(fù)至術(shù)前水平的時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)組間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別構(gòu)成、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。與T0比較，T1～T3時(shí)點(diǎn)兩組 MAP顯著降低(P＜0.05)，N 組心率明顯增快(P＜0.05)，與 N 組比較，T1～T3時(shí)點(diǎn)ND組HR較慢(P＜0.05)(表2)?？刂菩越祲河盟庨_(kāi)始至達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)間ND組較短，NTG用量明顯減少(P＜0.05)。停藥后至血壓回復(fù)到術(shù)前水平的時(shí)間以及術(shù)后拔管時(shí)間，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。Fromme評(píng)分T1～T3時(shí)點(diǎn)ND組明顯低于 N組(P＜0.05)(表4)。所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未使用其他心血管活性藥物，術(shù)后72 h隨訪，無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

理想的控制性降壓藥物應(yīng)該具有可控性好、有劑量依賴效應(yīng)、快速起效及消除、無(wú)毒性代謝產(chǎn)物以及對(duì)重要器官血流影響小等特點(diǎn)。目前臨床上常采取不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行控制性降壓。靜脈泵注NTG是常用的控制性降壓方法。由于NTG主要是通過(guò)擴(kuò)張容量血管達(dá)到降壓目的，由此會(huì)刺激心房壓力感受器，反射性引起血漿兒茶酚胺釋放增多，導(dǎo)致心率明顯增快，心肌氧耗增加。大量使用NTG亦可導(dǎo)致快速耐藥，甚至出現(xiàn)術(shù)后搏動(dòng)性頭痛。DEX是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，起效時(shí)間快，約為6 min，半衰期約為2 h［1］。DEX能通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素神經(jīng)元興奮，減少兒茶酚胺釋放，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感活性等作用。圍術(shù)期應(yīng)用DEX可以明顯降低手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，節(jié)儉麻醉用藥，減輕術(shù)后疼痛，且具有防治術(shù)后惡心嘔吐和器官保護(hù)等作用［1］。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP變化()

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP變化()

注:與 T0比較，a P ＜0.05;與 N 組比較b P ＜0.05

組別 例數(shù)HR(次/min)MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 N 組 20 68.3 ±7.2 96.5 ±10.6a 97.5 ±9.2a 92.6 ±7.2a 89.5 ±8.6 109.5 ±16.2 63.1 ±4.0a 60.3 ±4.1a 62.8 ±5.8a 103.2 ±18.8 ND 組 20 69.3 ±11.2 68.4 ±8.2b 66.6 ±7.8b 69.6 ±7.2b 72.8 ±7.2 110.5 ±18.2 62.1 ±5.1a 60.4 ±5.5a 60.2 ±6.4a 99.3 ±17.5

表3 兩組目標(biāo)血壓時(shí)間、NTG用量、血壓恢復(fù)時(shí)間、控制性降壓時(shí)間、拔管時(shí)間比較()

表3 兩組目標(biāo)血壓時(shí)間、NTG用量、血壓恢復(fù)時(shí)間、控制性降壓時(shí)間、拔管時(shí)間比較()

注:與 N 組比較，a P ＜0.05

組別 例數(shù) 達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)間(min)NTG用量(μg·kg－1·min－1)血壓恢復(fù)時(shí)間(min)控制性降壓時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)N組20 7.8 ±1.7 1.9 ±0.4 4.9 ±1.7 67.2 ±8.3 9.5 ±5.0 ND 組 20 5.4 ±2.1a 1.2 ±0.3a 5.2 ±3.1 66.2 ±7.2 10.2 ±5.2

表4 兩組術(shù)中Fromme評(píng)分比較(，分)

表4 兩組術(shù)中Fromme評(píng)分比較(，分)

注:與 N 組比較，a P ＜0.05

組別 例數(shù) T1 T2 T3 N組20 3.58 ±0.62 3.61 ±0.53 3.52 ±0.54 ND 組 20 2.12 ±0.51a 2.08 ±0.44a 2.11 ±0.39a

有研究顯示［3-6］，靜吸復(fù)合全身麻醉手術(shù)中給予負(fù)荷劑量 DEX(1.0 μg/kg)后，術(shù)中以0.2 ～0.8 μg·kg－1·h－1泵注并輔以吸入性全身麻醉藥，可將血壓控制在預(yù)期水平。但本研究的預(yù)實(shí)驗(yàn)階段采用與上述研究類似的DEX給藥方案，難以將血壓有效地控制在預(yù)期水平，于是采用DEX聯(lián)合NTG實(shí)施控制性降壓。

快速給予DEX可引起血壓一過(guò)性升高［6］，但本研究在給予負(fù)荷量DEX未觀察到血壓增高現(xiàn)象，考慮系緩慢給藥，同時(shí)麻醉誘導(dǎo)藥物的擴(kuò)血管效應(yīng)抵消了DEX的縮血管作用。由于DEX的抗交感作用顯著的抑制了NTG降壓引起兒茶酚胺釋放，術(shù)中控制性降壓過(guò)程更加平穩(wěn)，NTG用量亦明顯減少。羅恒茂等［8］認(rèn)為，在血壓控制在相同水平時(shí)，心率慢者術(shù)野清晰，與本研究結(jié)論一致。至于DEX的鎮(zhèn)靜作用是否會(huì)影響術(shù)畢拔管時(shí)間，現(xiàn)有研究結(jié)果尚不一致［9-10］。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間均無(wú)明顯差異，這可能與采用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度并保持相對(duì)恒定的數(shù)值，且ND組丙泊酚用量相對(duì)少有一定關(guān)系。

綜上所述，DEX復(fù)合NTG復(fù)合用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓，NTG用量少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)野質(zhì)量顯著改善，對(duì)停藥后血壓恢復(fù)至術(shù)前水平的時(shí)間和術(shù)后拔管時(shí)間無(wú)明顯影響。

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