黨偉，曹陽(yáng)，張憲，趙曉東

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急診科，北京 100048)

血脂增高可引起動(dòng)脈粥樣硬化病變，影響糖代謝，引發(fā)心腦血管疾病。因此，有效控制血脂對(duì)于降低冠心病發(fā)病率，改善患者預(yù)后方面具有重要意義。他汀類降脂藥可有效降低血脂，預(yù)防冠心病。本研究觀察了不同劑量氟伐他汀對(duì)老年冠心病伴高血脂患者臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年4月于我院心內(nèi)科收治的老年性冠心病伴高脂血癥患者86例，其中，男52例，女34例，年齡62～80歲，平均年齡(75.1±5.6)歲。所有患者均依據(jù)WHO制定的“缺血性心肌病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”中關(guān)于的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［3］。所有患者均為原發(fā)高脂血癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“血脂異常防治建議”中關(guān)于高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①急性心肌梗死、合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、全身免疫性疾病及心力衰竭等嚴(yán)重疾病者;②既往行支架置入術(shù)者;③伴有嚴(yán)重感染、酗酒、骨骼肌疾病、器官移植術(shù)者;④正在接受貝特類、利福平、紅霉素等藥物治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將86例患者隨機(jī)分為兩組:20 mg組(43例)和40 mg組(43例)。兩組患者在性別、年齡、病情及合并癥等一般資料方面比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo) 所有患者均根據(jù)病情給予包括阿司匹林、硝酸甘油等常規(guī)藥物治療，并于服藥前2周停用其他調(diào)脂藥物和影響血脂代謝藥物。20 mg組給予氟伐他汀20 mg，每日1次;40 mg組給予氟伐他汀40 mg，1次/d，連續(xù)用藥12周。分別于治療前、4周、8周和12周測(cè)定三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)和膽固醇(TC)水平，比較治療前后兩組血脂變化情況。并于患者入院前及治療12周后采集患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)患者血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)含量變化。

1.3 療效評(píng)價(jià) 冠心病療效判斷依據(jù)WHO制定的“缺血性心肌病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”中關(guān)于冠心病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行冠心病近期療效評(píng)定［5］:顯效、有效和無(wú)效。根據(jù)顯效與有效例數(shù)計(jì)算臨床總有效率。參照“心血管藥物臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法的建議”進(jìn)行高脂血癥療效判定:TC和LDL-C是否達(dá)標(biāo)，即有動(dòng)脈粥樣硬化疾病者，治療目標(biāo)值為TC小于4.68 mmol/L，LDL-C 小于2.60 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS13.0軟件分析，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效的比較 20 mg組總有效率81.40%，40 mg組總有效率88.37%。40 mg組總有效率雖略高于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較(例)

2.2 不同劑量氟伐他汀調(diào)脂療效比較 兩組患者治療4周和8周后TC、LDL-C和TG水平較同組治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療4周和8周后HDL-C較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療4周和8周后40 mg組降低TC、LDL-C和升高HDL-C的療效優(yōu)于20 mg組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而在降低TG上兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 不同劑量氟伐他汀對(duì)血清hs-CRP含量的比較

經(jīng)12周治療血清hs-CRP含量明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。40 mg組hs-CRP含量較20 mg組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，兩組均未出現(xiàn)明顯的肝腎動(dòng)能損害，肝腎功能、血常規(guī)檢查無(wú)改變。20 mg組1例出現(xiàn)輕度上腹疼痛，惡心，未予特殊處理，服藥1周后癥狀自行消失。40 mg組2例出現(xiàn)輕度腹脹、腹瀉，1例出現(xiàn)厭食，癥狀均在服藥1周后消失。

3 討論

目前高脂血癥被認(rèn)為是冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-2］。據(jù)報(bào)道，患者血膽固醇水平每升高1%，冠心病的患病率或病死率就升高2%。高脂血癥可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，改變膜通透性、膜酶和受體功能，導(dǎo)致脂質(zhì)浸潤(rùn)，引起動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，最終誘發(fā)冠心?。?］。臨床研究表明，通過(guò)調(diào)節(jié)患者血脂水平可有效預(yù)防、延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程，使冠心病的發(fā)病率及病死率顯著降低。他汀類藥物是臨床常用的調(diào)脂藥物，為羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，其主要調(diào)脂作用機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān):①競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶還原酶活性，阻斷細(xì)胞內(nèi)羥甲戊酸代謝途徑，使細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少，反饋性刺激細(xì)胞膜表面(主要為肝細(xì)胞)低密度脂蛋白受體數(shù)量和活性增加、使血清膽固醇清除增加、水平降低，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，甚至可使粥樣硬化病灶縮小或者消退［5］;②調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，抑制血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)，延緩動(dòng)脈粥樣硬化程度;③保護(hù)神經(jīng)和預(yù)防血栓形成［6-7］。臨床研究表明無(wú)論有無(wú)冠心病或有無(wú)高膽固醇血癥的患者，使用常規(guī)劑量的他汀類藥物，均可使冠狀動(dòng)脈事件初發(fā)或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性降低30%～40%。氟伐他汀是一個(gè)全合成的降膽固醇藥物，為水溶性調(diào)脂藥，其代謝90%由肝臟排泄，6%由腎排泄，不易透過(guò)血-腦屏障，因此，很少引起腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)［8］。

表2 不同劑量氟伐他汀調(diào)脂療效比較(，mmol/L)

表2 不同劑量氟伐他汀調(diào)脂療效比較(，mmol/L)

注:與同組治療前比較，a P＜0.05;與20 mg組治療后比較，b P＜0.05

氟伐他汀 例數(shù)周后20 mg 43 6.67 ±0.73 5.68 ±0.44a 4.72 ±0.32a 4.66 ±0.51 3.49 ±0.28a 2.73 ±0.17 TC治療前 4周后 8周后LDL-C治療前 4周后 8 a 40 mg 43 6.59 ±0.68 5.12 ±0.29ab 4.20 ±0.14ab 4.54 ±0.46 3.12 ±0.23ab 2.28 ±0.14ab氟伐他汀 周后20 mg 2.87 ±0.19 2.53 ±0.36a 2.48 ±0.29a 0.91 ±0.27 1.02 ±0.42a 1.17 ±0.43 TG治療前 4周后 8周后HDL-C治療前 4周后 8 a 40 mg 2.91 ±0.22 2.48 ±0.31a 2.46 ±0.23a 0.88 ±0.31 1.25 ±0.46ab 1.73 ±0.55ab

表3 不同劑量氟伐他汀對(duì)血清hs-CRP含量的比較(，μg/L)

表3 不同劑量氟伐他汀對(duì)血清hs-CRP含量的比較(，μg/L)

注:兩組治療后與治療前比較，均P＜0.01

氟伐他汀 例數(shù) 治療前 治療后20 mg 43 4.76 ±1.02 2.42 ±0.96 40 mg 43 4.82 ±0.99 1.43 ±0.56 t值＞0.05 ＜0.01 0.85 7.18 P值

本研究，通過(guò)不同劑量氟伐他汀治療冠心病合并高脂血癥患者發(fā)現(xiàn)，20 mg/d和40 mg/d兩個(gè)劑量組均能有效改善冠心病患者近期療效，40 mg/d劑量組臨床總有效率略優(yōu)于20 mg/d劑量組，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組均能降低血TC、LDL-C水平，升高HDL-C水平，但40 mg/d劑量組療效優(yōu)于20 mg/d劑量組。兩組患者治療期間患者均能耐受，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。說(shuō)明氟伐他汀具有良好的調(diào)脂作用，可用于預(yù)防和治療冠心病，而尤以40 mg/d劑量為佳。

hs-CRP是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變過(guò)程中具有重要作用的炎性反應(yīng)標(biāo)志物［9］。據(jù)報(bào)道，hs-CRP可使動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，促進(jìn)泡沫細(xì)胞的生成，激活粥樣斑塊內(nèi)膜和缺血心肌中的補(bǔ)體，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。其血濃度與心血管事件的發(fā)生率密切相關(guān)。因此，hs-CRP水平檢測(cè)可作為心血管事件良好預(yù)測(cè)示指標(biāo)［10-11］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)氟伐他汀治療，冠心病患者血清hs-CRP水平顯著降低，且40 mg/d劑量組降低hs-CRP療效更為顯著。綜上所述，氟伐他汀可通過(guò)調(diào)脂作用來(lái)改善冠心病患者的近期療效，其機(jī)制還可能與其調(diào)節(jié)血清hs-CRP水平，減輕內(nèi)皮炎癥狀態(tài)，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能有關(guān)，而40 mg/d劑量總體療效優(yōu)于20 mg/d劑量組，但在改善臨床總有效率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

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