劉曉紅，茍志平，宋建國，孫小麗

(新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院心內(nèi)科，834000)

急性心肌梗死(AMI)是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病，是冠心病患者的主要死亡原因。近年來，隨著對AMI治療手段的不斷完善，特別是再灌注治療的開展，可以迅速恢復(fù)心肌血運(yùn)，有效地挽救瀕死心肌，降低死亡率［1］。本院共對69例急性ST段抬高心肌梗死(STEMl)患者早期施行不同治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年5月入住我科的STEMl患者69例，男58例，女11例，平均年齡(56.8±12.2)歲。根據(jù)不同治療方法分為:一般藥物組(33例)，男29例，女4例，平均年齡(58.6 ±11.7)歲;溶栓治療組(14 例)，男 11 例，女3例，平均年齡(53.9±12.0)歲;急診 PCI(冠狀動(dòng)脈介入治療)組(22例)，男18例，女4例，平均年齡(55.8±13.1)歲。人選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)編寫的《急性心肌梗死診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn):急性非ST段抬高性心肌梗死;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定難以耐受手術(shù);感染性疾病;凝血功能障礙;出血性疾病;自身免疫性疾病;腫瘤;嚴(yán)重的肝、腎功能不全;急性或慢性進(jìn)行性疾病及嚴(yán)重的全身其他系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 入選符合標(biāo)準(zhǔn)的AMI患者，根據(jù)適應(yīng)證及意愿情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。一般藥物組患者服用阿司匹林100 mg，1次/d，或合用氯吡格雷75 mg，1次/d，硝酸鹽類、β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及低分子肝素等藥根據(jù)病情選擇使用，按時(shí)描記心電圖、檢查心肌酶、觀察有無心律失常，以判斷有無血栓自溶，梗死相關(guān)血管再通的可能，入院后根據(jù)家屬意愿決定是否行擇期PCI術(shù)。溶栓組患者溶栓藥物使用尿激酶或阿替普酶，余治療同藥物治療組。急診PCI組患者在征得患者和家屬同意后實(shí)施手術(shù)，冠狀動(dòng)脈造影明確梗死相關(guān)動(dòng)脈病變部位，急診PCI僅處理此次罪犯血管，其他血管如有需處理的病變，擇期行2次手術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用阿司匹林、氯吡格雷，余同藥物治療組。藥物治療組和溶栓治療組血管再通臨床判斷按AMI診斷和治療指南的再通標(biāo)準(zhǔn)。記錄住院期間心血管不良事件(MACE)，包括心源性死亡、再次心肌梗死、梗死后心絞痛、心力衰竭(Killip分級≥Ⅱ級)、惡性心律失常(室速、室顫)、靶血管重建。比較3組的一般臨床資料、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、住院情況、心血管不良事件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，兩組獨(dú)立樣本計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，配對資料用配對樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本計(jì)量資料用多個(gè)獨(dú)立樣本方差分析。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)臨床資料比較 三組患者的年齡、性別構(gòu)成及高血壓、糖尿病、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、冠心病家族史等危險(xiǎn)因素、心肌梗死部位等情況比較均無顯著性差異(P＞0.05)，發(fā)病至就診時(shí)間急診PCI組［(187.7 ±156.7)min］與一般藥物組［(2076.2 ±2457.2)min］、溶栓治療組［(87.7 ±46.6)min］比較有明顯差異(P＜0.01)，發(fā)病至就診時(shí)間溶栓治療組與一般藥物組比較有明顯差異(P＜0.05)。

2.2 入院超聲心動(dòng)圖、住院情況、心血管不良事件發(fā)生率的比較 三組患者入院時(shí)的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)(LVEDV、LVEF)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。擇期行冠脈造影及介入治療的患者溶栓治療組8 例(57.1%)，一般藥物組24 例(72.7%)，三組患者梗死相關(guān)血管、病變支數(shù)、支架植入數(shù)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，急診PCI組與一般藥物組、溶栓治療組比較血管再通率、TIMI3級血流率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，一般藥物組與溶栓治療組、急診PCI組比較住院天數(shù)及住院病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，急診PCI組治療后ST段回落50%時(shí)間、胸痛緩解時(shí)間、CKMB達(dá)峰時(shí)間與溶栓治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 治療結(jié)果 急診PCI組22例患者中IRA再通22例，IRA開通率100%，單支血管病變8例，雙支血管病變7例，3支血管病變7例。IRA:9例前降支，3例回旋支，10例右冠脈。TIMI血流分級:0級16例，l級5例，2級1例。5例行血栓抽吸術(shù)，1例單純球囊擴(kuò)張術(shù)，17例行支架置入，其中13例球囊擴(kuò)張后置入支架，4例直接置入支架，總共置入支架17枚。手術(shù)操作時(shí)間(50.0±10.5)min。術(shù)后灌注成功患者均獲得TIMI 3級血流灌注，心電圖ST段明顯回落，術(shù)后平均殘余狹窄(5.0±3.7)%，住院時(shí)間(13.0±4.4)d。住院期間無心臟不良事件發(fā)生，無死亡病例。所有患者臨床癥狀均明顯改善。

3 討論

STEMl早期、持續(xù)、有效的心肌水平再灌注治療能明顯縮小心肌梗死面積，挽救左室功能，降低病死率，改善STEMI患者臨床預(yù)后［3-6］。溶栓治療及急診PCI是實(shí)現(xiàn)心肌再灌注的方法［7］。直接PCI可顯著提高AMI患者IRA的再通率，明顯降低病死率和MACE發(fā)生率，其療效優(yōu)于溶栓治療。目前直接PCI已經(jīng)是臨床AMI的主要治療手段之一［8-10］。

與溶栓治療比較，直接PCI可快速恢復(fù)T1M1血流3級，治療時(shí)間窗較溶栓治療為寬，治療時(shí)間的延遲對PCI療效影響較小，出血并發(fā)癥發(fā)生率低;而且直接PCI治療，可以恢復(fù)心包臟層血管的血流，血管的開通率高。美國AHA和ACC治療指南要求在急性心肌梗死患者到達(dá)醫(yī)院后90 min內(nèi)開始介入治療的第一次球囊擴(kuò)張，但是即使是在美國，也只有1/3(35%)的醫(yī)院能夠達(dá)到這一要求，延遲至91～120 min的醫(yī)院為48%，121～150 min的醫(yī)院為13%，≥150 min的醫(yī)院為4%［11］。溶栓治療也是使冠脈再通，恢復(fù)冠脈灌注，縮小梗死面積和降低病死率的重要方法，尤其適合不能開展經(jīng)皮冠脈內(nèi)直接溶栓及經(jīng)皮內(nèi)冠脈成形術(shù)(PTCA)的基層醫(yī)院［12］，本研究顯示急診PCI在血流再灌注，保護(hù)心功能，提高患者生存率，縮短住院時(shí)間等方面明顯優(yōu)于藥物及溶栓治療;急診PCI在治療后ST段回落50%時(shí)間、胸痛緩解時(shí)間、CKMB達(dá)峰時(shí)間優(yōu)于溶栓治療組(P＜0.05)。本組直接PCI術(shù)后血流達(dá)到TIMI 3級為100%，顯著高于溶栓治療，急診PCI發(fā)病到就診時(shí)間長于溶栓組，但仍取得了改善患者預(yù)后的益處，其可有效地開通IRA，實(shí)現(xiàn)再灌注，挽救瀕臨死亡的心肌，減少梗死面積，保護(hù)心功能;溶栓治療在保護(hù)心功能、提高患者生存率，縮短住院時(shí)間等方面明顯優(yōu)于一般藥物治療，急診PCI及溶栓治療應(yīng)用于STEMI患者具有良好的安全性，而且可以明顯改善患者近期預(yù)后，急診PCI更優(yōu)于溶栓治療。

表1 三組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、住院情況及主要心血管事件比較

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