劉勇軍，徐名開，林毓政，張小梅

(賀州市人民醫(yī)院，廣西賀州542800)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其原因可能為老年患者腦血管自身調(diào)節(jié)功能減弱，術(shù)中易發(fā)生腦氧供需失衡［1］。賀純靜等［2］研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(Sellate ganglion block，SGB)可減輕急性腦梗死患者腦血流循環(huán)障礙、增加腦血流量、改善腦組織氧供，但其能否改善術(shù)中腦氧代謝、減少術(shù)后POCD發(fā)生鮮見文獻(xiàn)報道。2010年5月～2011年10月，我們觀察了SGB對老年胃癌患者根治術(shù)后認(rèn)知功能和腦氧代謝的影響，旨在為防治術(shù)后POCD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院擇期行胃癌根治術(shù)的老年患者60例，男39例，女21例;年齡60～81歲，體質(zhì)量42～78 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。入組標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病;術(shù)前簡易精神狀態(tài)檢查表(Mini-mental state examination，MMSE)評分低于相應(yīng)文化程度的最低評分［小學(xué)＜20分，中學(xué)(包括中專)＜22分，大學(xué)(包括大專)＜24分］［3］;服用抗抑郁、抗焦慮藥;酗酒;有嚴(yán)重聽力或視力障礙;文盲及在語言上無法與心理醫(yī)師有效交流。將60例患者隨機分為SGB組和對照組各30例，其一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組均無術(shù)前用藥，入室后面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、平均動脈壓(MAP)和SpO2。局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓、抽取動脈血樣，右側(cè)頸內(nèi)靜脈逆行置管至頸靜脈球部以備采血。SGB組以改良?xì)夤芘匀肼贩ㄐ杏覀?cè) SGB［4］，注入1%利多卡因10 mL，于出現(xiàn)霍納綜合征 (阻滯側(cè)眼裂變小，上瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷及面部少汗)［5］后行麻醉誘導(dǎo);對照組直接行麻醉誘導(dǎo)。兩組麻醉誘導(dǎo)用藥均為咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼(效應(yīng)室靶質(zhì)量濃度為0.8 ng/mL)和異丙酚(效應(yīng)室靶質(zhì)量濃度為2.0μg/mL)，靜注羅庫溴銨 1.0 mg/kg;氣管插管后接麻醉機行機械通氣，維持PETCO2在35～45 mmHg，穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈置管用于輸液及監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。麻醉維持均采用靶控輸注舒芬太尼(效應(yīng)室靶濃度為0.6～0.8 ng/mL)和異丙酚(效應(yīng)室靶濃度為1.5～2.0μg/mL)至手術(shù)結(jié)束，間斷靜注哌庫溴銨0.05 mg/kg維持肌松。術(shù)中做好患者保溫工作，使鼻咽溫在35.5～37.5℃;均于手術(shù)結(jié)束前30 min停用羅庫溴銨，于縫皮時停用舒芬太尼和異丙酚;術(shù)畢記錄手術(shù)時間。

1.3 血流動力學(xué)及腦氧代謝指標(biāo)監(jiān)測 于右頸內(nèi)靜脈逆行置管后即刻(T0)、SGB后15 min(T1)及60 min(T2)、術(shù)畢前60 min(T3)、術(shù)畢時(T4)采集橈動脈和頸內(nèi)靜脈球部血，行血氣分析，并測定頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(SjvO2)，根據(jù)Fick公式計算動脈血氧含量(CaO2)、頸內(nèi)靜脈球血氧含量(Cj-vO2)、橈動脈—頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝取率(CEO2)。Fick公式:CaO2(mL/L)=SaO2×Hb ×1.36+PaO2×0.003 1，CjvO2(mL/L)=SjvO2× Hb ×1.36+PvO2 ×0.003 1，Da-jvO2(mL/L)=CaO2－CjvO2，CEO2=(CaO2－CjvO2)/CaO2。

1.4 認(rèn)知功能評定 由同一位心理醫(yī)師采用MMSE量表(總分為30分)，于術(shù)前1 d及術(shù)后1、4、7 d對患者行認(rèn)知功能評定，包括認(rèn)知評價(時間地點定向力、計算能力);言語(復(fù)述、命名、閱讀理解、聽力書寫);記憶(即刻記憶和短時記憶)和運動、視空間技能(運用、繪畫圖形)，術(shù)后比術(shù)前減少2 分判為 POCD［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用成組t檢驗、組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及血流動力學(xué)指標(biāo) SGB組和對照組手術(shù)時間分別為(128±19)、(112±28)min，P＞0.05;兩組各時點血流動力學(xué)指標(biāo)均在目標(biāo)范圍內(nèi)，見表1。

表1 兩組各時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 (n=30，ˉx±s)

2.2 腦氧代謝指標(biāo) 與T0比較，對照組其余各時點SjvO2、Da-jvO2和CEO2變化均無顯著差異;SGB組其余各時點SjvO2升高，Da-jvO2和CEO2降低;與對照組比較，SGB組各時點SjvO2升高，Da-jvO2和CEO2降低，見表2。

表2 兩組各時點腦氧代謝指標(biāo)比較 (n=30，ˉx±s)

2.3 MMSE評分和術(shù)后POCD發(fā)生情況 兩組術(shù)前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后各時點MMSE評分均低于術(shù)前;SGB組術(shù)后各時點MMSE評分均高于對照組，各時點POCD病例數(shù)均低于對照組，見表3。

表3 兩組各時點MMSE評分及POCD發(fā)生情況比較 (n=30，分，ˉx ±s)

3 討論

星狀神經(jīng)節(jié)由頸下神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有時還包括頸中神經(jīng)節(jié)和第2胸神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維廣泛分布于第3頸椎至第12胸椎節(jié)段的皮膚區(qū)域。SGB是將局麻藥注射到含有星狀神經(jīng)節(jié)的結(jié)締組織內(nèi)，從而阻滯頭面頸部、上肢和胸部的交感神經(jīng)［4］。Yildirim等［7］認(rèn)為右側(cè)SGB對心血管功能有益，既可調(diào)節(jié)心臟交感神功能又不影響循環(huán)。從解剖學(xué)上來說，左右大腦半球的靜脈血回流于竇匯，此處無顱外靜脈血混雜，可較好反映全腦氧供，但此處血液不便采集;Yoshitani等［8］研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈球部與竇匯處血氧飽和呈正相關(guān)，故本研究取右側(cè)SGB后此側(cè)頸內(nèi)靜脈球部血液監(jiān)測腦氧代謝情況。腦組織的氧合情況首先取決于動脈氧合是否良好，而SjvO2可間接反映全腦的氧供需平衡情況［9］。本研究顯示，兩組各時點 PaO2均 ＞90 mm-Hg、SaO2均＞94%，SjvO2值均在正常范圍，且 SGB組在T1～T4時點SjvO2均高于對照組。提示患者術(shù)中全身氧合情況良好，圍術(shù)期能維持腦氧的供需平衡;老年患者行右側(cè)SGB后腦部氧供更充分，氧供大于氧耗。在動脈氧合良好的情況下，腦組織的氧合還取決于腦血流(Cerebral boold flow，CBF)和腦氧耗是否匹配。MAP在50～150 mmHg變化時，腦血管可通過自身調(diào)節(jié)機制維持CBF恒定［10］。據(jù)Fick公式，腦氧代謝率(CMRO2)、CBF及 Da-jvO2三者關(guān)系如下:Da-jvO2=CMRO2/CBF，故在 CBF穩(wěn)定的情況下，Da-jvO2可反映CBF與代謝的匹配關(guān)系。據(jù)Fick原理，CEO2不受Hb濃度影響，可更準(zhǔn)確反應(yīng)腦氧供需變化:CEO2減少，提示腦氧耗減少，腦氧供相對充足;CEO2增加，提示腦氧耗增多，腦對氧的攝取能力增加，腦氧供相對不足。本研究顯示，兩組腦組織順應(yīng)性均無異常，且術(shù)中MAP均維持在50～150 mmHg;SGB組在T1～T4時點DajvO2和CEO2均低于對照組。提示兩組術(shù)中CBF均基本穩(wěn)定;老年患者術(shù)前實施SGB可在一定程度上降低腦氧代謝，保持腦血流和腦氧代謝的良好匹配關(guān)系。SGB改善腦氧供需平衡可能和以下機制有關(guān):①提高腦組織內(nèi)源性超氧化物歧化酶生物活性、降低丙二醛含量，具有明顯抗氧自由基損傷作用［11］;②減輕創(chuàng)傷所致垂體—甲狀腺、垂體—腎上腺皮質(zhì)軸變化，具有抗腦缺血再灌注損傷作用［12］;③改善異常的血液流變學(xué)指標(biāo)、加快腦血流速度、促進(jìn)有害代謝產(chǎn)物排出，改善腦組織氧供［13］;④具有一定抗炎作用，可減少中性粒細(xì)胞釋放炎癥因子、減輕腦組織水腫［14］。

MMSE評分法側(cè)重于大腦功能的認(rèn)知，可排除情緒和精神異常等因素的影響，具有較高的有效性和可靠性，且方便易行，是最常用的認(rèn)知功能障礙篩選工具之一［15］。文獻(xiàn)報道，老年患者POCD多發(fā)生于術(shù)后第2天并持續(xù)至術(shù)后第7天，且以術(shù)后第4、5天表現(xiàn)最為嚴(yán)重［6］。本研究顯示，兩組術(shù)后各時間點MMSE評分均下降，均有患者發(fā)生POCD;SGB組術(shù)后各時點MMSE評分均高于對照組，各時點POCD病例數(shù)均低于對照組。此與劉泌爽等［6］研究一致。說明SGB可能通過改善腦氧代謝減少老年患者術(shù)后POCD發(fā)生。

本研究尚存在不足之處，第一，樣本數(shù)量還不夠大;第二，僅采用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能測評，未使用兩種或以上方法進(jìn)行復(fù)核測評，評估穩(wěn)定性減弱;第三，我國在此年齡段的老年人文化程度普遍偏低，部分患者因為是文盲而被排除，而文化程度越高者越傾向于參與和配合研究，且因經(jīng)濟原因多選擇三級甲等醫(yī)院，故本研究對象中大學(xué)文化(包括大專)者占36.2%，此與我國目前整體老年人群的文化狀況不符。因此，日后需聯(lián)合多所研究機構(gòu)，收集大量樣本，并采用多種方法進(jìn)行認(rèn)知功能測評。

綜上所述，對老年患者術(shù)前行SGB可減少術(shù)后POCD發(fā)生，其機制可能與改善腦氧代謝有關(guān)。

［1］Sendbach S，Lindquist R，Watanuki S，et al.Correlates of neurocognitive function of patients after off-pump coronary artery bypass surgery［J］.Am J Crit Care，2006，15(3):290-298.

［2］賀純靜，鄒晉峰，郭春芮.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在急性腦梗死患者中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(5):77-78.

［3］Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery［J］.Anesthesiology，2008，108(1):18-30.

［4］張維，于俊敏，湯明.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對強直性脊柱炎患者紅細(xì)胞免疫黏附功能的影響［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(3):46-47.

［5］蔡海峰，趙剛，劉遠(yuǎn)廷，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對乳腺癌圍手術(shù)期細(xì)胞免疫的影響［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(12):46-48.

［6］劉泌爽，李淮安，梁淑娟，等.全麻及硬膜外麻醉對骨科大手術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(26):68-69.

［7］Yildirim V，Akay HT，Bingol H，et al.Pre-emptive stellate ganglion block increases the patency of radial artery grafts in coronary artery bypass surgery［J］.Acta Ansesthesial Scand，2007，51(4):434-440.

［8］Yoshitani K，Kawaguchi M，Iwata M，et al.Comparison of changes in jugular venous bulb oxygen saturation and cerebral oxygen saturation during variations of haemoglobin concentration under propofol and sevoflurane anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2005，94(3):341-346.

［9］Chen S，Zhu X，Wang Q，et al.The early effect of Voluven，a novel hydroxyethyl starch(130/0.4)，on cerebral oxygen supply and consumption in resuscitation of rabbit with acute hemorrhagic shock［J］.J Trauma，2009，66(3):676-682.

［10］戚翔，徐雪，劉悅，等.顱腦手術(shù)中顱內(nèi)操作期間吸入不同濃度七氟醚對腦氧及腦糖代謝的影響［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(31):10-12.

［11］全守波，王清秀，劉菊英，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對全腦缺血再灌注損傷家兔海馬及顳葉皮質(zhì)熱休克蛋白70表達(dá)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(2):133-137.

［12］杜權(quán)，王正國，朱佩芳，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對大鼠嚴(yán)重創(chuàng)傷后垂體——甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)軸的影響［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(3):254-256.

［13］Gupta MM，Bithal PK，Dash HH，et al.Effects of stellate ganglion block on cerebral haemodynamics as assessed by transcranial Doppler ultrasonography［J］.Br JAnaesth，2005，95(5):669-663.

［14］Salvaggio I，Adducci E，Dell Aquila L，et al.Facial pain:a possible therapy with stellate ganglion block［J］.Pain Med，2008，9(7):958-962.

［15］O'Hare RA，Mirakhur RK，Reid JE，et al.Recovery from propofol anaesthesia supplemented with remifentanil［J］.Br J Anaesth，2001，86(3):361-365.