王正冬，周愛明，金根培

(連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇連云港222003)

結直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其進展期是指Dukes分期中的B期和C期，近年來其治愈率及5年生存率明顯提高，但5年生存率僅分別為70%、50%，死亡原因為局部復發(fā)或遠處轉移。2008年1月～2010年12月，我們?yōu)?0例進展期結直腸癌患者于術中行氟尿嘧啶腹腔區(qū)域性量化緩釋化療，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的82例進展期結直腸癌患者，男56 例，女26 例;年齡(54.8 ±6.5)歲。其中結腸癌53例，直腸癌29例;Dukes B期45例，Dukes C期37例。將82例患者隨機分為植入組40例和對照組42例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均行標準根治手術，其中植入組在手術關腹前，將1 000 mg氟尿嘧啶植入劑量化均勻植入瘤床、已侵犯組織的剝離面、淋巴結清掃區(qū)域和血管根部，其中結腸癌患者植入癌床剝離面200 mg、腸系膜根部100 mg、腸系膜下動脈根部100 mg、腸系膜上動脈根部100 mg、腹主動脈周圍組織150 mg、肝十二指腸韌帶150 mg、后腹膜盆腔內(nèi)200 mg;直腸癌患者植入癌床剝離面200 mg、骨盆側韌帶100 mg、膀胱側間隙100 mg、閉孔血管周圍100 mg、髂血管周圍100 mg、腸系膜下動脈根部100 mg、腹主動脈周圍組織150 mg、肝十二指腸韌帶150 mg。

1.3 指標觀察 觀察兩組術后肛門排氣時間、傷口感染情況、引流量、吻合口漏及腸梗阻發(fā)生率、住院時間、1 a內(nèi)局部復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以ˉx±s表示、行t檢驗，率的比較行χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組手術均順利，術后均無吻合口漏、腸梗阻發(fā)生，其余指標比較見表1。

表1 兩組術后相關指標比較(ˉx±s)

3 討論

對于腹腔內(nèi)癌腫的外科綜合治療，以往臨床多將主要精力投入于研究淋巴結的轉移規(guī)律，但臨床實踐證實單純外科手術并未有效地防止術后復發(fā)和轉移，結直腸癌總體的5年生存率仍維持在50% ～65%，死因主要是局部復發(fā)及遠處轉移［1］，而復發(fā)是影響結直腸癌術后生存率的最重要因素［2］。局部復發(fā)多位于直腸［3］，原因可能與直腸癌突破漿膜后很容易向周圍侵潤，比結腸癌更容易出現(xiàn)淋巴結轉移，再加之盆腔狹小、手術范圍受限，難以達到徹底清除有關［4］。Heald 等［5］1982 年提出全直腸系膜切除術(TME)，目前已經(jīng)成為直腸癌根治手術的標準術式，但仍有3.6%的局部復發(fā)率［6］。進展期結直腸癌總體長期生存率較低的可能機制:①在細胞水平上手術很難清除所有的腫瘤細胞，而從微觀角度，分子生物學水平可檢測出更多的微小殘留癌灶和陽性淋巴結，術中腫瘤細胞脫落種植和微小轉移灶殘留是局部復發(fā)的兩個重要因素［7］。②術后損傷、出血可導致數(shù)天內(nèi)人體產(chǎn)生大量生長因子、血小板活化因子、炎癥介質等，促進血管生成、組織細胞生長、創(chuàng)口愈合，同時促進殘留癌細胞快速生長;術后患者免疫力低下，對癌細胞的抑制作用最弱;原發(fā)腫瘤能抑制繼發(fā)腫瘤生長，原發(fā)腫瘤切除后其抑制作用隨之消失，導致殘留微小癌灶快速增殖，即術后腹腔成為殘留癌細胞快速增殖的良好環(huán)境。③術后的輔助化療易錯過最佳時間窗。

目前認為，結直腸癌術后腹腔化療是殺滅殘留癌細胞的首選方法［8］，優(yōu)點如下:①腹腔內(nèi)藥物濃度高;②藥物通過門靜脈吸收，對經(jīng)門靜脈轉移的癌栓及肝內(nèi)轉移性癌細胞有較強的殺滅作用;③比靜脈應用化療藥物不良反應少。氟尿嘧啶為抗代謝類抗腫瘤藥。主要作用于細胞增殖周期的S期，對其他期細胞亦有殺滅作用。氟尿嘧啶植入劑是采用高分子骨架及膜層技術控釋氟尿嘧啶的新型制劑。本研究顯示，兩組手術均順利，術后均無吻合口漏、腸梗阻發(fā)生，肛門排氣時間、傷口感染及住院時間均無顯著差異;植入組每日引流量顯著大于對照組，1 a內(nèi)局部復發(fā)率顯著低于對照組?？赡軝C制:①植入組將氟尿嘧啶植入劑量化均勻植入在瘤床、已侵犯組織的剝離面、淋巴結清掃區(qū)域和血管根部，可使局部區(qū)域腫瘤細胞長時間處在高濃度藥物環(huán)境中，維持較長時間穩(wěn)定的治療強度。②氟尿嘧啶植入劑植入體內(nèi)初期，體液滲入藥粒，微囊之間的藥物以較快速度釋放(突釋)，短時間內(nèi)在植藥區(qū)域形成一個沖擊濃度;同時體液逐層滲入到藥物微囊內(nèi)，溶解囊內(nèi)藥物，在濃度梯度作用下，藥物向膜外擴散(即滲透—擴散機制)，形成較穩(wěn)定的釋放速度(恒速)，釋藥時間長短由膜層數(shù)控制。值得注意的是植入組術后腹腔每日引流量較對照組多，故臨床需要保證術后引流通暢。

綜上所述，對進展期結直腸癌患者術中行氟尿嘧啶腹腔區(qū)域性量化緩釋化療可有效降低1 a內(nèi)局部復發(fā)率，且安全性高。

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