周正容

（湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長沙 410013）

持續(xù)性不臥床腹膜透析患者的皮膚瘙癢癥狀較為常見，嚴重的皮膚瘙癢將直接影響患者的情緒、睡眠、食欲，甚至生活質(zhì)量。血液透析濾過聯(lián)合血液灌流的血液凈化方式是最新的“組合型人工腎”。它們利用優(yōu)勢互補的兩種不同的血液凈化方式全面清除持續(xù)性不臥床腹膜透析患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、特別對于腹膜透析難以清除的大、中分子物質(zhì)如PTH、MMS等有良好的清除能力，進而緩解患者皮膚瘙癢的癥狀[1-4]。本文對20例持續(xù)性不臥床腹膜透析伴皮膚瘙癢癥狀的患者進行了治療、觀察和護理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2011年1月至2011年12月入住我院腹膜透析中心的持續(xù)性不臥床腹膜透析伴皮膚瘙癢癥狀無其他嚴重并發(fā)癥患者20例，分為實驗組和對照組。實驗組10例，其中男性5例，女性5例，年齡52.1歲，平均置管時間為4年3個月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎5例、糖尿病1例、高血壓1例、梗阻性腎病3例；對照組10例，其中男性7例，女性3例，年齡53.4歲，平均置管時間為4年1個月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎5例、高血壓3例、梗阻性腎病2例。

1.2 方法

1.2.1 材料

金寶血濾機、金寶中空纖維型血液透析器、珠海醫(yī)用生物有限公司HA130型樹脂一次性血液灌流器。

1.2.2 操作與方法

對照組為在原有連續(xù)性不臥床腹膜透析治療方案基礎(chǔ)上增加腹透液劑量為6000～8000mL/d，留腹4～6小時，同時口服抗組胺類藥物、骨化三醇沖擊治療及外擦爐甘石等止癢劑治療皮膚瘙癢癥狀；實驗組治療當天暫停腹膜透析，治療方法為在透析器前串聯(lián)一個HA130血液灌流器行血液透析濾過+血液灌流（HDF+HP）法治療。具體操作方法為：①準備預(yù)沖液：生理鹽水3000mL。前5瓶按每500mL生理鹽水加入肝素10～15mg，配成肝素生理鹽水預(yù)沖液、后1瓶500mL生理鹽水加入肝素100mg；②動脈管道與預(yù)沖液連接，啟動血泵，約100mL/min，自下而上對灌流器、血液濾器、管路進行預(yù)沖。在整個預(yù)沖過程中，均應(yīng)用專用錘子或手掌連續(xù)拍擊灌流器，以利于空氣排出及灌流器內(nèi)樹脂充分肝素化，靜置5～10min備用；③患者血管通路建立后，將動脈管道與動脈針連接，啟動血泵，開始血流量為80～100mL/min，排盡預(yù)沖液后將靜脈管道與靜脈針連接；首劑肝素常用量為1mg/kg，1小時后追加肝素15mg，（灌流結(jié)束前30min停用肝素），患者無自我癥狀、生命體征平穩(wěn)，10min后可慢慢調(diào)大血液量至180～200mL/min，持續(xù)2小時后結(jié)束灌流，采用生理鹽水回血法回血；④灌流結(jié)束前先將血泵減慢到80～100mL/min左右，后關(guān)閉血泵，將動脈管夾閉后與動脈穿刺針斷開，重新啟動血泵，把灌流器倒置，動脈端向上靜脈端向下，利用生理鹽水將患者血液驅(qū)回體內(nèi)，在灌流器內(nèi)液體接近純色時將灌流器取下，動脈管路再接上動脈穿刺針繼續(xù)進行血液透析濾過，2h后再將血液透析濾過結(jié)束，總共治療時間為4h。

1.3 標本采集

骨化三醇沖擊、HDF+HP治療前及治療后一個月均要采取血清尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、甲狀旁腺激素（PTH）。

2 結(jié) 果

2.1 實驗組做HDF+HP前腎功能生化檢驗及PTH均數(shù)值與對照組比較（表1）。

表1 實驗組做HDF+HP前腎功能生化檢驗及PTH均數(shù)值與對照組比較

2.2 兩組不同治療方法治療皮膚瘙癢緩解率比較（表2）。

表2 兩組不同治療方法治療皮膚瘙癢緩解率

3 護 理

3.1 由于持續(xù)性不臥床腹膜透析伴皮膚瘙癢患者瘙癢是其主要癥狀，易出現(xiàn)焦慮、煩躁、悲觀等心理問題，再加上對灌流聯(lián)合血液透析濾過的方法及風(fēng)險不了解會加劇心中的恐懼，為此我們向患者耐心解釋組合型人工腎的目的、意義、操作方法、可能出現(xiàn)的不適，告之我們有專人守護，使患者對聯(lián)合治療有一個正確的認識，消除恐懼、害怕的心理，積極配合治療。

3.2 作好健康宣教、飲食指導(dǎo)。囑患者進食低磷飲食，少吃奶類、肉類、豆類和堅果類等含磷高的食物，多食含鈣豐富食物，適當補充維生素D。鼓勵患者回歸社會、做力所能及的工作、多參加娛樂活動，分散其注意力，實現(xiàn)自我價值，減輕瘙癢及病痛帶來的痛苦，同時定期復(fù)查，及時采取有效的治療方法，提高生活質(zhì)量。

3.3 人工腎治療操作過程中必須嚴格無菌操作，防止感染，加強監(jiān)測。①防止失衡綜合征。治療的前30分鐘予50%濃糖靜脈推注及緩慢透析以減少其發(fā)生。②防止低血壓。應(yīng)密切觀察生命體征變化，特別是前30～60分鐘、最后1小時。治療過程中血流量維持在180～200mL/min，每30～60分鐘測量生命，隨時詢問患者主訴、觀察患者情況，有無頭昏、乏力、心慌、出冷汗等低血壓先兆。如有及時予對癥處理。③防止凝血。全面評估患者內(nèi)瘺及深靜脈置管是否引流通暢，能否保證一定的血流量。根據(jù)患者出凝血時間及有無出血傾向，個體化使用肝素用量，排盡灌流器和透析器管路內(nèi)空氣。透析過程中加強巡視，嚴密觀察灌流器、透析器和管路的血液顏色，靜脈壓、跨膜壓的參數(shù)及變化情況，根據(jù)情況及醫(yī)囑增減肝素用量。當管道及濾器顏色加深，靜脈壓、跨膜壓增高可疑凝血時立即檢查管道是否有折疊，必要時遵醫(yī)囑增加肝素用量。④妥善固定灌流器和透析器，各管路連接緊密，防止曲折，折疊，滑脫。及時作好相應(yīng)的應(yīng)對措施，保證患者血液透析灌流的效果及患者的安全。因治療過程中肝素用量相對較多，故易引起出血，下機后作好宣教，嚴密觀察穿刺處有無滲血、出血，深靜脈置管處以紗布球加壓止血，透析后即給予魚精蛋白對抗肝素，囑臥床休息30分鐘，穿刺側(cè)肢體當日避免劇烈運動及任何加壓、受壓的操作、動作。

4 討 論

持續(xù)性不臥床腹膜透析能部分清除尿毒癥患者體內(nèi)的小分子物質(zhì)，而部分小分子、中大分子物質(zhì)則蓄積于體內(nèi)，如過高的尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、甲狀旁腺激素（PTH）等，長年累月，則會出現(xiàn)體內(nèi)水電解質(zhì)失衡、鈣-磷代謝紊亂，從而出現(xiàn)各個系統(tǒng)的癥狀，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、腎性骨病等，本組通過血液透析濾過聯(lián)合血液灌流的血液凈化方式的“組合型人工腎”。利用優(yōu)勢互補的兩種不同的血液凈化方式能全面清除尿毒癥患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、尿毒癥毒素、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，較常規(guī)的骨化三醇沖擊治療、外用止癢劑、加大透析劑量等方法，能更好的改善患者的病情、緩解皮膚瘙癢癥狀，減少長期透析患者近期和遠期并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，使患者正?；貧w社會。

[1]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2003:626-627.

[2]王海燕.腎臟內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1509-1510.

[3]陳艷霞,胡艷芳,莫繼安.血液透析串聯(lián)血液灌流治療尿毒癥皮膚瘙癢的臨床觀察和護理體會[J].長江大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2011,8(9):192-193.

[4]王成,婁探奇.不同血液凈化方法對慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(12):46-47.