黃冰霜 羅小卿 陳少娟

（海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 汕尾 516400）

胎兒臍帶纏繞在產(chǎn)科較為常見，一般有臍繞頸、繞體、繞身、繞足等，其中以臍繞頸最為常見，臨床報道臍帶纏繞占分娩的20%左右，其中臍繞頸占臍帶纏繞的90%以上[1]。臍帶纏繞會導(dǎo)致臍帶牽拉過緊影響胎兒血液循環(huán)，嚴(yán)重的情況可導(dǎo)致胎兒發(fā)生缺氧窒息，為探討頭位臍帶纏繞對妊娠結(jié)局的影響，我們對本院2010年1月至2011年11月在本院診斷為臍帶纏繞頭位分娩的產(chǎn)婦病歷資料進行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2011年11月在我院檢查并頭位分娩的孕婦587例，其中孕期檢查診斷為臍帶纏繞155例，孕期檢查無臍帶纏繞分娩時發(fā)現(xiàn)存在臍帶纏繞者14例，共169例，臍帶纏繞發(fā)生率為28.79%。孕周37+2～42+3周，孕期檢查發(fā)現(xiàn)臍帶纏繞155例其中繞頸（繞體、繞足）1周136例，繞頸2周16例，繞頸3周及以上3例，分娩后證實繞頸1周126例，繞頸2周14例，繞頸3周及以上3例，符合率為92.26%；分娩時檢查發(fā)現(xiàn)存在臍帶纏繞14例其中繞頸（繞體、繞足）1周13例，繞頸2周1例。胎兒均為單胎頭位。

1.2 方法

1.2.1 臍帶纏繞檢查方法

孕期臍帶纏繞的檢查采用B超檢查，見臍帶在胎兒身體部位存在明顯壓跡，超聲回聲顯示呈現(xiàn)“U”形壓跡，小圓形衰減包快及小光條診斷為臍帶纏繞1周，超聲回聲顯示呈現(xiàn)“W”形壓跡為臍帶纏繞2周，呈現(xiàn)鋸齒狀一般為臍帶纏繞3周或3周以上。分娩時肉眼直接看到臍帶纏繞周數(shù)為最后確診依據(jù)。

1.2.2 資料分析方法

對產(chǎn)婦資料回顧性分析分娩方式、胎兒窘迫、新生兒窒息、死產(chǎn)及死胎等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臍帶纏繞頭位胎兒窘迫及羊水污染發(fā)生情況

臍帶纏繞157例發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫63例，發(fā)生率為40.13%，其中宮口開全后30min之內(nèi)窘迫發(fā)生率占胎兒窘迫的52.38%，宮口開全30min后占30.16%；63例胎兒窘迫中存在羊水污染54例，發(fā)生率為85.71%，其中Ⅲ°污染占58.73%，Ⅰ°～Ⅱ°污染占26.98%（表1）。

表1 157例臍帶纏繞頭位胎兒窘迫及羊水污染發(fā)生情況（n，%）

2.2 臍帶纏繞周數(shù)對圍生兒、分娩方式的影響

157例臍帶纏繞無1例發(fā)生死胎及死產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息隨著臍帶纏繞周數(shù)增加發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，發(fā)生率之間存在顯著性差異（P＜0.05）；分娩方式：隨著臍帶纏繞周數(shù)的增加自然分娩率下降、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率上升，自然分娩率、剖宮產(chǎn)率之間存在顯著性差異（P＜0.05）（表2）。

表2 臍帶纏繞周數(shù)對圍生兒、分娩方式的影響[n（%）]

3 討 論

3.1 臍帶纏繞對圍生兒的影響

臍帶是胎兒與母體之間的主要營養(yǎng)傳送通道，也是維持生命的的橋梁，臍帶纏繞在臨床發(fā)生率較高，纏繞過緊可導(dǎo)致胎兒血液供應(yīng)受到影響，必然導(dǎo)致嚴(yán)重后果。臨床報道臍帶纏繞分娩時胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率顯著高于無臍帶纏繞胎兒，并且風(fēng)險隨著臍帶纏繞周數(shù)的增加而增加，臍帶纏繞3周或以上時胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高達50%以上，新生兒窒息發(fā)生率在66.66%[2]。觀察羊水污染情況，臨床報道[3]存在臍帶纏繞的情況下羊水污染發(fā)生率明顯升高，并且隨著纏繞周數(shù)增加羊水污染發(fā)生率亦有所增加，羊水污染在臍帶纏繞存在的情況下發(fā)生率為79.81%[3]，并且胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生以宮口開全后最易發(fā)生。我們回顧本院資料結(jié)果顯示，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生在第一產(chǎn)程的全程及第二產(chǎn)程均可發(fā)生，并且以第二產(chǎn)程發(fā)生率較高，在宮口開全的30min之內(nèi)是發(fā)生窘迫的最危險時間段，羊水污染的發(fā)生率為85.71%，其中Ⅲ°污染占污染總數(shù)的58.73%，Ⅰ°～Ⅱ°污染占26.98%，顯示當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的情況下，羊水受到污染的概率明顯增加，并且易發(fā)展為Ⅲ°污染導(dǎo)致新生兒窒息發(fā)生率增高。觀察臍帶纏繞的周數(shù)與胎兒窘迫發(fā)生的情況關(guān)系，我們發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息隨著臍帶纏繞周數(shù)增加發(fā)生率明顯呈現(xiàn)上升趨勢，臍帶纏繞1周窘迫發(fā)生率為18.71%，新生兒窒息發(fā)生率為8.63%，2周窘迫發(fā)生率為73.33%，新生兒窒息發(fā)生率33.33%，纏繞3周或以上時窘迫發(fā)生率為100.00%，新生兒窒息發(fā)生率66.67，發(fā)生率之間存在顯著性差異（P＜0.05），結(jié)果與前面所述臨床學(xué)者報道相符。顯示臍帶纏繞的周數(shù)與胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生密切相關(guān)，并且纏繞周數(shù)越多，越容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生。

3.2 臍帶纏繞對分娩方式的影響

臍帶纏繞由于可以導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯增加及新生兒窒息發(fā)生率增加，臨床上在處理臍帶纏繞的分娩時采取何種分娩方式一直存在較大爭議[4,5]。一般認(rèn)為臍帶纏繞不能作為剖宮產(chǎn)的手術(shù)指證，但是考慮到胎兒安全性，臨床醫(yī)生常會采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率明顯升高。臨床有學(xué)者報道[6]，臍帶因素對母嬰的影響取決于臍帶的長度、纏繞周數(shù)、臍帶的松緊度及胎頭的下降速度。臍帶繞頸1周一般臍帶需10cm左右，臍帶纏繞1周的胎兒過長發(fā)生率為20%，纏繞2周臍帶過長發(fā)生率為46.67，纏繞3周及以上臍帶過長發(fā)生率為34.33%[2]，顯示臍帶過長是導(dǎo)致胎兒發(fā)生臍帶纏繞的主要原因之一。一般臍帶較為松弛因為本身存在彈性，不影響胎兒的血供，但是在產(chǎn)程中隨著胎頭的下降臍帶隨之被拉緊，導(dǎo)致臍帶相對過短胎兒缺血缺氧發(fā)生的危險出現(xiàn)。剖宮產(chǎn)是在胎兒存在窘迫的情況下可以及時讓胎兒離開母體，脫離缺氧狀態(tài)，成為挽救胎兒的重要措施。原則上認(rèn)為，在沒有其他產(chǎn)科并發(fā)癥的情況下應(yīng)該首先選擇在嚴(yán)密的監(jiān)視下行陰道試產(chǎn)，有報道顯示[7]陰道分娩成功率為76.83%的，剖宮產(chǎn)率僅為23.17%，雖然陰道分娩部分胎兒出現(xiàn)了窘迫情況，但是經(jīng)過及時處理情況改善，新生兒預(yù)后好。臍帶纏繞的周數(shù)對剖宮產(chǎn)率的影響，臨床報道隨時纏繞周數(shù)的增加，剖宮產(chǎn)相對有所增加，臍帶纏繞3周及以上的情況下醫(yī)生為了安全角度考慮，更多會選擇剖宮產(chǎn)，而家屬亦會放棄試產(chǎn)的機會。我們分析本院分娩情況發(fā)現(xiàn)，當(dāng)臍帶纏繞1周的情況下，剖宮產(chǎn)率為9.35%，纏繞2周的時候剖宮產(chǎn)率為46.67%，纏繞3周及以上的情況下3例全部選擇了剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，合理的陰道試產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的選擇保障了胎兒的安全，無1例發(fā)生死胎死產(chǎn)情況。根據(jù)筆者本人根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗認(rèn)為，臍帶纏繞1周無其他產(chǎn)科并發(fā)癥的情況下建議試產(chǎn)，纏繞2周的情況應(yīng)該首先選擇試產(chǎn)，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫等情況可以及時轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)以保障胎兒安全，臍帶纏繞3周或以上的情況下，可以放寬剖宮產(chǎn)指證，試產(chǎn)會增加更多不安全因素的出現(xiàn)。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:212.

[2]劉新.頭位足月妊娠臍帶繞頸482例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)理論與實踐,2007,17(12):1217.

[3]李潤先.頭位胎兒臍帶纏繞615例臨床分析[J].湖南醫(yī)學(xué),2010,21(1):90-91.

[4]譚光英,張宏玉.臍帶纏繞與分娩結(jié)局分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(13):2492-2493.

[5]李麗.單純臍帶繞頸114例的臨床觀察[J].中國保健,2008,16(30):1498-1499.

[6]徐文麗.臍帶纏繞胎兒260例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,5(9):2363-2364.

[7]任冉,宋雁.臍帶纏繞對分娩方式及圍產(chǎn)兒的影響[J].中國婦幼保健,2008,23(29):4225-4226.