金先紅

前列腺增生患者大多數(shù)為老年男性，由于老年人心肺儲(chǔ)備功能較差，因此，尋找一種既可滿(mǎn)足手術(shù)需要，又能盡量減少循環(huán)呼吸功能不良反應(yīng)的麻醉方式具有重要臨床意義。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)具有安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。羅哌卡因是一種酰胺類(lèi)局麻藥，近年來(lái)逐漸用于腰-硬麻醉，在前列腺等離子電切術(shù)中的麻醉效果及安全性的文獻(xiàn)報(bào)道較少[1]。筆者所在醫(yī)院將入選的68例行PKRP患者分別使用羅哌卡因和左旋布比卡因進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月-2009年1月筆者所在醫(yī)院前列腺增生行PKRP患者68例，ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，將患者按照治療的先后順序隨機(jī)分為Ⅰ組和Ⅱ組。Ⅰ組34例，年齡48~77歲，平均(58.72±5.92)歲，體重(60.7±5.9)kg，ASAⅠ級(jí)20例；Ⅱ組34例，年齡51~78歲，平均(59.08±5.87)歲，體重(61.5±4.8)kg，ASAⅠ級(jí)18例。Ⅰ組行羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉，Ⅱ組行左旋布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉。兩組患者的年齡、體重、ASA分級(jí)等基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉與檢測(cè) 術(shù)前常規(guī)禁食水，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后建立靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)。對(duì)于血壓較高者給予對(duì)癥處理?；颊呷∮覀?cè)臥位，取L2~L3為穿刺間隙行硬-腰聯(lián)合麻醉，穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下間隙，見(jiàn)腦脊液流出后，腰麻組給予0.5%羅哌卡因(山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，H20051866)2.2 ml，5~10 s內(nèi)注入蛛網(wǎng)膜下腔。硬膜外組注入0.75%鹽酸布比卡因(山東華魯制藥有限公司，H37022107)1 ml+10%葡萄糖注射液2 ml混合液。注藥完畢后均向頭側(cè)硬膜外置管3 cm，然后取仰臥位，頭高腳低呈30°。若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉平面下降不能滿(mǎn)足手術(shù)時(shí)，酌情硬膜外追加0.8%利多卡因。麻醉后血壓下降超過(guò)入室血壓的20%時(shí)給予麻黃素5~15 mg靜脈注射，HR<55次/min時(shí)，給予阿托品0.3~0.5 mg。如果患者有痛感則靜脈注射芬太尼20 g并酌情硬膜外追加1.73%碳酸利多卡因3~5 ml。必要時(shí)可重復(fù)用藥。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者的感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(指給藥后至患者出現(xiàn)發(fā)熱、麻木等感覺(jué)的時(shí)間)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(指給藥后患者抬下肢感覺(jué)無(wú)力的時(shí)間)、最大感覺(jué)阻滯時(shí)間(指患者所能達(dá)到最高阻滯平面最小VAS評(píng)分值時(shí)間)、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間(指達(dá)到最大Bromage評(píng)分時(shí)間)、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間(注藥后至術(shù)后VAS評(píng)分≥2分)、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間(注藥后至術(shù)后Bromage標(biāo)準(zhǔn)0分)、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)0~10記分 0分為無(wú)痛，1~2分偶有輕微疼痛，3~4分常有輕微疼痛，5~6分偶有明顯疼痛但能忍受，7~8分常有明顯疼痛尚可忍受，9~10分疼痛難以忍受。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)估采用Bromage改良法 0分：腿活動(dòng)自如；1分：腿不能伸舉；2分：髖膝不能屈曲；3分：髖、膝、踝均不能屈曲。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料以(s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感覺(jué)神經(jīng)阻滯情況 Ⅰ組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間慢于Ⅱ組(P<0.05)，最大感覺(jué)阻滯時(shí)間大于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯情況(s)min

表1 兩組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯情況(s)min

組別 起效時(shí)間 最大阻滯時(shí)間 恢復(fù)時(shí)間Ⅰ組(n=34)2.6±1.2 8.8±2.7 212.8±25.0Ⅱ組(n=34)1.8±0.8 5.6±2.2 220.6±21.1 t值 3.57 8.98 0.98 P值 0.03 0.008 2.1

2.2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況 Ⅰ組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間慢于Ⅱ組(P<0.05)，最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間大于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況(s)min

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況(s)min

組別 起效時(shí)間 最大阻滯時(shí)間 恢復(fù)時(shí)間Ⅰ組(n=34)6.9±1.1 12.8±6.7 189.8±21.0Ⅱ組 (n=34)3.2±0.8 10.6±4.2 210.6±19.0 t值 4.68 6.57 0.62 P值 0.02 0.01 5.3

2.3 圍手術(shù)期不良反應(yīng) 兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較見(jiàn)表3。

表3 兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

PKRP多采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯，手術(shù)要求起效快、阻滯效果完全和肌肉松弛滿(mǎn)意[2]。鹽酸羅哌卡因是一種新型純鏡像體(S型)長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其分子結(jié)構(gòu)與布比卡因類(lèi)似，但有低毒性、作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，動(dòng)物和人體研究證實(shí)，羅哌卡因比布比卡因具有更小的心血管及中樞毒性[3]，其神經(jīng)阻滯作用和鎮(zhèn)痛作用比布比卡因強(qiáng)，且具有顯著的低濃度時(shí)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯高度分離的特點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，羅哌卡因比布比卡因感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Erturk[4]的研究結(jié)果類(lèi)似，這可能與羅哌卡因脂溶性低，蛛網(wǎng)膜下隙注藥后，脊神經(jīng)前后根及脊髓吸收緩慢，對(duì)神經(jīng)纖維的阻滯起效慢有關(guān)；最大感覺(jué)阻滯時(shí)間和最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間較左旋布比卡因慢而有利于代償有關(guān)[5]。圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率羅哌卡因優(yōu)于布比卡因，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為，由于羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕，下肢保持一定的張力，有利于靜脈回流，對(duì)回心血量影響也較輕，麻醉后循環(huán)系統(tǒng)較穩(wěn)定，且羅哌卡因有明顯的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象，因此，術(shù)中低血壓、惡心、嘔吐的發(fā)生率羅哌卡因明顯低于布比卡因[6]。

綜上所述，盡管與鹽酸布比卡因相比，鹽酸羅哌卡因用于腰－硬聯(lián)合麻醉起效慢，最大感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間長(zhǎng)，但是圍手術(shù)期不良反應(yīng)少，尤其是膀胱痙攣發(fā)生率低，有很好的安全性，適用于前列腺等離子電切術(shù)。

[1]姜自英.羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于前列腺電切術(shù)的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12(3):106-107.

[2]陳朝輝，高晴，萬(wàn)勇.0.5%羅哌卡因等比重腰麻在前列腺等離子電切術(shù)的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31(10):1473-1474.

[3]Scott D， Lee F. Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine[J]. Anesth Analg，2009，69(1):563-569.

[4]Erturk E， Tutuncu C， Eroglu A， et al. C linical comparison of 12 mg ropivacaine and 8 mg bupivacaine， both with 20 microg fentanyl，in spinal anaesthesia for major orthopaedic surgery in geriatric patients[J]. Med Princ Prac， 2010，19(2):142-147.

[5]常其敏，苗民，陳慶一.左旋布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中的效果觀(guān)察[J].安徽醫(yī)藥，2005，9(4):255-256.

[6]易杰，黃宇光，羅愛(ài)倫.羅哌卡因用于腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯的臨床觀(guān)察[J].中華麻醉學(xué)雜志，2000，20(1):26-28.