梁暉 周志偉 陳于明 莫海山 許衛(wèi)國(guó)

胃癌是臨床上常見的惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的一個(gè)主要途徑，大量臨床資料證實(shí)，大范圍淋巴結(jié)清掃在某種程度上能延緩患者的生命[1]。胃癌發(fā)生率最高的部位是胃竇。本研究通過對(duì)50例進(jìn)展期胃竇癌按照《日本胃癌處理規(guī)約》13版行標(biāo)準(zhǔn)的D2根治術(shù)，研究進(jìn)展期胃竇癌(胃L區(qū)腫瘤)No.14v組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，目的是對(duì)胃竇癌D2根治術(shù)是否行No.14v組淋巴結(jié)清掃提供一定的參考依據(jù)，使胃竇癌手術(shù)指征及手術(shù)方式的更加合理化，從而進(jìn)一步規(guī)范胃癌的外科治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月-2011年9月收治的胃癌患者，術(shù)前作胃鏡檢查并取活檢證實(shí)，全部病例都做腹部CT平掃加增強(qiáng)加三維成像檢查，初步了解腫瘤周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和其他臟器浸潤(rùn)情況。除外有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及有手術(shù)禁忌證的病例，有手術(shù)指征的進(jìn)展期胃竇癌的共50例，其中男32例，女18例；年齡37~71歲，平均51.1歲，行D2根治性手術(shù)，術(shù)中常規(guī)清掃NO.14v組淋巴結(jié)，術(shù)后將各組淋巴結(jié)分別送檢行病理學(xué)檢查。

1.2 No.14v組淋巴結(jié)清掃方法 沿結(jié)腸中動(dòng)脈向上分離達(dá)胰腺下緣，牽拉胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈主干，腸系膜上靜脈根部淋巴結(jié)為No.14v淋巴結(jié)。清掃范圍：向上至胰腺下緣，向下至結(jié)腸中靜脈，向左至腸系膜下靜脈左緣，向右至腸系膜下靜脈與胰十二指腸下前靜脈的匯合部。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤TNM分期、腫瘤直徑及腫瘤分化程度。

1.4 病理檢測(cè) 腫瘤原發(fā)灶及檢出的淋巴結(jié)均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，其中淋巴結(jié)按站、組分別收集、制片、常規(guī)HE染色，系統(tǒng)病理檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)或Fishern分確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為2%，假陰性率為12%。進(jìn)展期胃竇癌No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12%。No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率24%，No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率3%。No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫浸潤(rùn)深度、腫瘤TNM分期及腫瘤直徑有關(guān)(P<0.05)，而與腫瘤分化程度無(wú)關(guān)(P>0.05)。見表 l。

表1 No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與CT、病理及No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的關(guān)系 例

3 討論

目前，胃癌死亡率居各種惡性腫瘤之首，胃癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，東西方學(xué)者對(duì)胃癌淋巴結(jié)清掃范圍至今尚未達(dá)成統(tǒng)一?！度毡疚赴┨幚硪?guī)約》[2]將No.14v組淋巴結(jié)列為第2站淋巴結(jié)，從而明確了No.14v組淋巴結(jié)在清掃范圍之內(nèi)。日本學(xué)者認(rèn)為，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)可顯著延緩患者的生命，尤其是清掃已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[3]，但西方學(xué)者卻認(rèn)為淋巴結(jié)清掃并不能顯著改善預(yù)后[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，過多的清掃區(qū)域淋巴結(jié)，會(huì)使淋巴系統(tǒng)的屏蔽作用遭到破壞，使其失去對(duì)腫瘤的免疫能力，有將手術(shù)縮小的趨勢(shì)[5]。我國(guó)目前大部分胃竇癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)式為D2，第二站淋巴結(jié)僅包括No.1、7、8a、9組，No.14v組淋巴結(jié)是否屬于胃竇癌的第2站淋巴結(jié)，國(guó)內(nèi)近10年的文獻(xiàn)未統(tǒng)一[6]。毛征偉等[7]研究認(rèn)為，No.6組淋巴結(jié)有向No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的傾向，將No.14v組淋巴結(jié)列入胃竇癌D2清掃范圍是合理的。但朱海濤等[8]研究認(rèn)為，No.14v組淋巴結(jié)雖然與No.6組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移相關(guān)性高，但其本身的轉(zhuǎn)移率卻較低，建議行術(shù)中活檢后再?zèng)Q定是否清掃No.14v組淋巴結(jié)，因該淋巴結(jié)清掃的難度和風(fēng)險(xiǎn)均較高[9]。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤發(fā)生部位、Barrmann分型、腫瘤的大小和浸潤(rùn)深度有一定的相關(guān)性[10]，所屬區(qū)域的上一站淋巴結(jié)的術(shù)中活檢，對(duì)下一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)有一定的臨床指導(dǎo)意義[11]。《日本胃癌處理規(guī)約》規(guī)定，No.14v淋巴結(jié)陽(yáng)性為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，D2手術(shù)無(wú)需進(jìn)行清掃，但經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)14v組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，清掃后長(zhǎng)期生存率較高，因此對(duì)于14v組淋巴結(jié)清掃的臨床意義不能完全予以否認(rèn)，還需進(jìn)一步研究[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，胃下部癌No.14v淋巴結(jié)存在較高的轉(zhuǎn)移率及微轉(zhuǎn)移率[13]，本研究發(fā)現(xiàn)也發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期胃竇癌No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12%。

本研究發(fā)現(xiàn)，CT對(duì)14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性不高，不能完全依靠CT判斷胃竇癌14v組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。有研究也發(fā)現(xiàn)，CT結(jié)果為陰性時(shí)，仍然有第14v淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[14]。在解剖學(xué)上，No.6淋巴結(jié)與No.14v淋巴結(jié)之間缺少中間淋巴結(jié)聯(lián)系，使得幽門下方No.6淋巴結(jié)的部分淋巴直接回流到No.14v淋巴結(jié)，因此，No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者，No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也高。本研究發(fā)現(xiàn)，No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者，No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24%。有研究也認(rèn)為，由于No.6淋巴結(jié)是胃竇癌最易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，所以No.14v淋巴結(jié)亦存在一定的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[15]。

CT對(duì)14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性不高，進(jìn)展期胃竇癌No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫浸潤(rùn)深度、腫瘤TNM分期及腫瘤直徑有關(guān)。盡管如此，進(jìn)展期胃竇癌根治是否需行No.14v組淋巴結(jié)清掃還需作進(jìn)一步的綜合研究。

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