王洪源

脛骨遠(yuǎn)端并累及關(guān)節(jié)面的一種骨折通常就是指Pilon骨折，對(duì)于Ⅲ、Ⅱ型Pilon骨折有不同程度合并性軟組織損傷，且因受高能量所致會(huì)致使骨折嚴(yán)重粉碎，由于固定、復(fù)位困難，屬難治型骨折，病殘率相對(duì)較高。筆者回顧性分析了46例2005年12月-2010年12月手術(shù)治療的患者資料，對(duì)最佳臨床療效以及手術(shù)方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，女6例，男40例；年齡18～57歲，平均39.2歲；全部為單側(cè)骨折，右側(cè)20例，左側(cè)26例；37例閉合傷，9例開放傷；受傷至入院時(shí)間為0.5～72 h；13例交通事故傷，33例高處墜落傷。依照Gustilo分類[1]，14例Ⅲ型(脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮骨折)，17例Ⅱ型(明顯移位但關(guān)節(jié)面無粉碎)，15例Ⅰ型(無明顯移位)。

1.2 手術(shù)方法 患者常規(guī)使用氣囊止血帶，仰臥位，采取全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)按Allgower和Ruedi脛骨Pilon骨折的推薦方案進(jìn)行手術(shù)治療[2]。46例患者中，Ⅲ型骨折采用外固定支架固定結(jié)合螺釘、克氏針有限內(nèi)固定，Ⅱ型骨折采用切開復(fù)位三葉草鋼板內(nèi)固定，Ⅰ型骨折采用踝部解剖板或螺釘固定。早期應(yīng)用抗生素防止傷口感染。失活組織切除應(yīng)在條件允許的情況下對(duì)傷口爭取盡早行徹底清創(chuàng)，一期內(nèi)固定術(shù)，若穩(wěn)定性欠佳可輔以跨關(guān)節(jié)外固定架固定，同時(shí)內(nèi)固定物如螺釘或克氏針固定，要盡可能簡單。

1.3 術(shù)后處理 應(yīng)用甘露醇消腫，抬高患肢，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌肉主動(dòng)收縮在24 h后進(jìn)行，48 h后拔引流管以預(yù)防感染，鼓勵(lì)患者踝關(guān)節(jié)在l周后于床上自主活動(dòng)，4周后下床開始踝關(guān)節(jié)不負(fù)重行走，負(fù)重行走于3個(gè)月后逐漸進(jìn)行。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Mazur等[3]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，65分以下為差，65～86分為可，87～92分為良，92分以上為優(yōu)。

2 結(jié)果

本組患者骨折愈合時(shí)間11～29周，平均15.4周?；謴?fù)總優(yōu)良率87%，根據(jù)Mazur等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，差2例，可4例，良l5例，優(yōu)25例。術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面或切口愈合不良5例，5例均為皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合、植皮和清創(chuàng)、正規(guī)換藥，其中閉合性骨折傷口感染1例，開放性骨折病例4例。見表1。

表1 46例Pilon骨折復(fù)位質(zhì)量與療效評(píng)價(jià)比較 例

3 討論

作為較棘手的骨科疾患的脛骨Pilon骨折，其預(yù)后受手術(shù)方式影響。手術(shù)內(nèi)固定應(yīng)在創(chuàng)面愈合、腫脹基本消退或局部水泡愈合后進(jìn)行，手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)步驟是：(1)采用脛骨內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)；(2)骨缺損進(jìn)行填補(bǔ)；(3)脛骨關(guān)節(jié)面重建；(4)固定并恢復(fù)腓骨長度。Pilon骨折治療原則為晚期負(fù)重與早期活動(dòng)和必要的外固定，骨折塊的間接復(fù)位和有限剝離，細(xì)致的保護(hù)和軟組織暴露等。一般情況下，Ruedi Ⅲ型骨折輔以外固定支架固定術(shù)，同時(shí)根據(jù)粉碎嚴(yán)重程度選擇有限切開，Ⅱ型骨折選擇ORIF(重建鋼板內(nèi)固定術(shù))，Ⅰ型骨折選擇石膏外固定術(shù)+牽引。

開放性骨折手術(shù)原則與指征是骨折缺損、嵌插或明顯移位，關(guān)節(jié)面骨折塊移位>2 mm者[4]，伴有軸向?qū)ξ徊涣迹窠?jīng)血管損傷，爭取在12 h內(nèi)開放骨折發(fā)生真皮水腫前手術(shù)，避免腫脹加劇及皮膚壞死，有利于恢復(fù)血供。本組9例開放性骨折，療效顯著，有87%的治療優(yōu)良率，其中皮膚套脫傷1例，軟組織缺損1例。手術(shù)均在入院后1～4 h內(nèi)進(jìn)行，切口位于小腿內(nèi)側(cè)和前側(cè)，盡量將外傷創(chuàng)口設(shè)計(jì)在脛骨切口內(nèi)，腓骨、脛骨切口相隔大于7 cm，對(duì)創(chuàng)口的失活組織在術(shù)中進(jìn)行清除，筋膜皮支的血供需要保留，兩切口間的皮瓣應(yīng)少游離，前內(nèi)側(cè)切口無張力縫合極為重要[5]。關(guān)于Pilon骨折的軟組織的損傷，楊震龍等[6]認(rèn)為其多數(shù)情況下臨床有滯后性表現(xiàn)。由于松軟的干骺端被關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)壓入，故關(guān)節(jié)移行區(qū)和骨干的骨質(zhì)缺損在進(jìn)行關(guān)節(jié)面重建時(shí)就被造成了，必須移植自體松質(zhì)骨于這一區(qū)域，從而起到穩(wěn)定干骺端的作用。大的骨缺損修復(fù)也可摻入人工骨，或植入大的自體髂骨塊。如果骨干骺端愈合出現(xiàn)延遲，為預(yù)防骨折成角畸形，必須給予植骨[7]。

最常見的pilon骨折并發(fā)癥是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和感染。術(shù)后感染本組出現(xiàn)1例。其原因有張力縫合傷口、切口引流不暢，手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)，骨折清創(chuàng)不徹底等因素。在手術(shù)中，必須避免產(chǎn)生復(fù)位不良和對(duì)線對(duì)位不良，一定要在術(shù)后放置傷口引流。減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵是有效堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期解剖復(fù)位。Pilon骨折復(fù)位質(zhì)量取決于關(guān)節(jié)面整復(fù)后固定的牢固程度和關(guān)節(jié)面復(fù)位后的對(duì)位情況。對(duì)于為避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生而采取解剖復(fù)位的方式，徐應(yīng)林等[8]也提出過相似觀點(diǎn)。

綜上所述，臨床并沒有固定治療Pilon骨折的程序，但對(duì)每一個(gè)患者治療方案必須有針對(duì)性的進(jìn)行個(gè)體化制定。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎術(shù)后盡量減少感染的發(fā)生，同時(shí)術(shù)前必須選擇合適的固定方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)軟組織損傷情況進(jìn)行充分評(píng)估，避免軟組織的損傷加重。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:298-304.

[2]盧世壁.骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)叢書-骨折(下冊(cè))[M].沈陽:遼寧科技出版社，2005.

[3]Mazur J M， Schwartz E， Simon R S. Ankle arthrodesis: long term follow up with gait analysis[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7):964-975.

[4]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，20O7:1471.

[5]石金海，林曉蓮，蔡新良.47例Pilon骨折臨床回顧和分析[J].冼偉，實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8(1):49.

[6]楊震龍，馬夢昆，解京明，等.手術(shù)治療2l例PilonIn型骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(5):430.

[7]孔慶華，胡永軍.應(yīng)用解剖鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折68例體會(huì)[J].中國矯形外科雜志，2007，15(l8):l439.

[8]徐應(yīng)林，張賢鋒.手術(shù)治療Pilon骨折27例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(4):343.