何相成 朱代華 張彥珺 麥國豐 李順英 韋凌云 李裕強(qiáng)

隨著生活方式的改變、城市化進(jìn)程的加快和老齡化進(jìn)程 的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢。2010年的一項(xiàng)研究顯示，我國成人糖尿病患病率達(dá)9.7%[1]。在我國，2型糖尿病患者占到了糖尿病總患者的絕大多數(shù)。2型糖尿病使患者多個(gè)器官受損，生活質(zhì)量下降，壽命縮短，該病的流行給患者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。糖尿病的控制不僅僅在于治療，而是長期規(guī)范的管理。探索社區(qū)糖尿病管理的有效模式，規(guī)范糖尿病的管理，有效預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作之一[3]。筆者以廣東省江門市紅十字會醫(yī)院管理的163例2型糖尿病患者為研究對象，建立電子健康檔案，根據(jù)不同的血糖水平設(shè)置隨訪方案，利用電子健康檔案系統(tǒng)對患者進(jìn)行管理。本文旨在研究基于電子健康檔案系統(tǒng)的糖尿病管理的有效性及經(jīng)濟(jì)性，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月-2012年3月在廣東省江門市紅十字會醫(yī)院管理的163例2型糖尿病患者，診斷符合1999年WHO關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：同意參加社區(qū)管理的2型糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病急性并發(fā)癥；(2)嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能不全；(3)中途退出管理。163例患者中男97例，女66例，平均年齡(57.2±5.3)歲，平均病程(8.3±3.7)年，并發(fā)高血壓占52.3%，高脂血癥占39.1%，糖尿病周圍神經(jīng)病變占19.6%，冠心病占17.5%，糖尿病腎病占10.9%，糖尿病視網(wǎng)膜病變占6.6%，糖尿病足占1.3%。

1.2 研究方法 成立以全科醫(yī)師為主體的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，建立患者電子健康檔案，開展規(guī)范化管理，管理期1年。

1.2.1 初訪方案 初訪時(shí)由門診醫(yī)師采集病史，進(jìn)行必要的體格檢查以及檢測血糖、HbA1c、血脂、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、24 h微量尿白蛋白以及心電圖。建立患者電子健康檔案及糖尿病專檔，系統(tǒng)根據(jù)血糖水平自動生成個(gè)性化隨訪方案。見表1。

1.2.2 隨訪方案 對血糖控制滿意(FPG<7.0 mmol/L)，無藥物不良反應(yīng)，無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥，無加重的患者每月隨訪1次。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(FPG≥7.0 mmol/L)或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，轉(zhuǎn)糖尿病?？浦委?，2周內(nèi)主動隨訪治療情況[4]。每次隨訪結(jié)果記錄在電子健康檔案，見表1。

表1 糖尿病管理方案

表2 管理前后各評價(jià)指標(biāo)變化情況(s)

表2 管理前后各評價(jià)指標(biāo)變化情況(s)

HDL-C(mmol/L)時(shí)間 FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)HbA1c(%)CHO(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)BMI(kg/m2)藥費(fèi)(元 /月)管理前 10.6±2.1 13.3±2.5 8.6±1.3 5.9±1.8 2.8±1.2 3.1±1.1 1.0±0.6 150±12 92±8 25.6±2.1 563.6±91.4管理后 6.2±1.6 6.9±1.9 6.3±1.0 5.1±1.3 1.7±0.8 2.3±0.9 1.6±0.4 122±12 76±6 23.2±1.6 417.3±87.7 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05

表3 管理前后患者認(rèn)知能力及治療行為比較 %

1.2.3 健康教育及患者的自我管理 通過電子健康檔案系統(tǒng)短信平臺每周一次發(fā)送個(gè)性化健康教育短信，醫(yī)院內(nèi)每月開展1次群體性健康教育講座，以提高患者的認(rèn)知能力和自我管理能力。內(nèi)容包括：(1)疾病的自然進(jìn)程；(2)糖尿病的臨床表現(xiàn)；(3)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥；(4)個(gè)體化的治療目標(biāo)；(5)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃；(6)規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方；(7)飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)；(8)自我血糖監(jiān)測，血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施；(9)自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧；(10)口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧；(11)當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對措施[5]。

1.3 評 價(jià) 指 標(biāo) FPG、2 h PG、HbA1c、 血 脂 (CHO、TG、LDL-C、HDL-C)、BP、BMI、藥費(fèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS Statistics 17統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(s)表示，管理前后比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理期間，規(guī)范管理率達(dá)96.8%。

2.2 163例患者經(jīng)管理后，F(xiàn)PG、2 h PG、HbA1c、CHO、TG、LDL-C、HDL-C、血壓均有顯著改善(P<0.01)，BMI和藥費(fèi)有明顯降低(P<0.05)。見表2。

2.3 管理后患者對糖尿病防治知識的知曉率及治療行為有了明顯提高。見表3。

3 討論

基于電子健康檔案的糖尿病管理，管理者無需在每次隨訪后花大量的精力去查找、記錄紙質(zhì)檔案，節(jié)省了大量的時(shí)間；電子健康檔案系統(tǒng)可通過計(jì)算機(jī)處理對血糖水平進(jìn)行分級管理，生成個(gè)性化的隨訪方案，在臨近隨訪日期時(shí)提醒管理者按時(shí)隨訪，使每一次管理變得便捷、可行；可通過短信平臺發(fā)送個(gè)性化健康教育短信。電子健康檔案系統(tǒng)有效地提高了社區(qū)糖尿病管理的規(guī)范管理率，被管理患者的血糖、血脂、血壓、體重的控制率以及自我管理能力，并明顯降低了醫(yī)療費(fèi)用的支出。

綜上所述，糖尿病是一種終身性疾病，其控制不是傳統(tǒng)意義的治療，而是系統(tǒng)的管理?；陔娮咏】禉n案的糖尿病管理能有效減輕社區(qū)醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)，提高規(guī)范管理率，提高管理效果，實(shí)現(xiàn)患者長期、穩(wěn)定的病情控制，提高患者的認(rèn)知行為及自為管理能力，減少患者醫(yī)療費(fèi)用的支出，值得進(jìn)一步研究和推廣。

[1]Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med，2010，362(1):1090-1101.

[2]Wang W， McGreevey W P， Fu C， Zhan S， et al. Type 2 diabetes mellitus in China: a preventable economic burden[J]. Am J Manag Care，2009，15:593-601.

[3]常淑玲，朱玉坤，董勝平，等.社區(qū)糖尿病管理模式探討[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，3(4):311-313.

[4]衛(wèi)生部.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)[S].

[5]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011:13.