解 玲

（山東省臨沂羅莊中心醫(yī)院CT室，山東 臨沂 276017）

膽道梗阻是由于膽管腔狹窄或阻塞所致的膽汁，通過障礙。臨床上以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)的膽汁代謝障礙綜合征，影像學(xué)檢查的目的主要通過觀察膽管擴(kuò)張的形態(tài)和程度、梗阻部位、梗阻末端的膽管形態(tài)和有無腫瘤轉(zhuǎn)移征象的分析。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展在臨床上的應(yīng)用，其對(duì)膽道梗阻性疾病診斷價(jià)值明顯提高[1-3]。筆者利用CT三維重組技術(shù)對(duì)114例膽管梗阻疾病原始圖象進(jìn)行后處理，探討CT三維重組技術(shù)對(duì)膽管梗阻疾病診斷價(jià)值為臨床確定治療方案提供豐富準(zhǔn)確信息和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

114例磁共振膽胰管成像術(shù)和B超提供膽管梗阻患者經(jīng)手術(shù)病理和臨床證實(shí)，其中男性68例，女性46例，年齡在19～77歲，平均年齡48歲，114例中膽管結(jié)石60例，膽管癌15例（9例位于肝門區(qū)，6例位于膽管胰上段及胰段），胰頭癌11例，壺腹癌9例，3例十二指腸乳頭瘤，胰腺炎3例，膽囊癌6例，膽管炎性狹窄6例，主要癥狀為無疼性黃疸，肝區(qū)疼痛，發(fā)熱，黃疸指數(shù)升高或肝功能異常。

1.2 掃描方法

使用美國GE-brightspeed型16層螺旋CT掃描機(jī)，工作站ADWW4.4版本，患者空腹8～12h后，檢查前30min服溫開水或1%～1.5%泛影葡胺500mL水充盈腸道，檢查前再口服300～500mL以充盈胃，先行平掃，從隔頂?shù)侥I下級(jí)，然后高壓注射器從肘靜脈注入100mL、3%碘海醇進(jìn)行三期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期20～25s，胰腺期35～40s，門脈期60～75s，流速3L/s，掃描層厚5mm螺距1.375∶1，管球轉(zhuǎn)速360、0.8s，管電壓230ms。

1.3 圖像處理技術(shù)

將各期軸面原始圖像重建0.625mm薄層圖像，傳至工作站（ADC WINOW4.4）使用VR軟件進(jìn)行MPR，CPR，minIP成像并調(diào)節(jié)CT閥值，以佳值顯示膽管、胰管病變。

1.4 膽管擴(kuò)張分級(jí)

根據(jù)Guibud等分類法將膽管擴(kuò)張分為輕、中、重度。①膽總管直徑0.7～1.0cm及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張0.5cm為輕度擴(kuò)張；②膽總管1.0～1.3cm肝內(nèi)膽管＞0.5～0.9cm為中度擴(kuò)張；③膽總管＞1.4cm肝內(nèi)膽管＞0.9cm以上為重度擴(kuò)張。臨床上將膽管梗阻的部位分為四段：肝門段，即左、右肝管和肝總管段；胰上段，進(jìn)入胰腺之前的膽總管段；胰腺段，穿過胰腺組織的膽總管段；壺腹段，胰腺段以下的膽總管段[4]。一般認(rèn)為擴(kuò)張的膽管呈枯樹枝或殘根狀多為良性病變，膽管擴(kuò)張較輕。而軟藤狀中、重度擴(kuò)張多為惡性腫瘤所致。

2 結(jié) 果

本組114例三維重組圖像均能清晰顯示膽管擴(kuò)張程度和形態(tài)、梗阻部位、梗阻末端的膽管形態(tài)和有無腫瘤的轉(zhuǎn)移、周圍大血管比鄰關(guān)系，定位準(zhǔn)確率為100%，膽管梗阻在肝門段為25例，胰上段為35例，胰腺段為30例，壺腹段為18例，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張102例，肝外膽管為114例，胰腺管擴(kuò)張29例，膽囊腫大為32例，輕度擴(kuò)張為20例，中、重度擴(kuò)張為94例。定性診斷；對(duì)114例膽管梗阻中106例做出正確診斷，其中51例為惡性，良性57例，定性準(zhǔn)確率為93%，肝外膽管結(jié)石為28例，肝內(nèi)結(jié)石為32例，MPR、CPR，圖像顯示肝管內(nèi)稍高密或等密度圓形或橢圓形密度灶，周邊以低密度膽汁影，近端膽管輕-中度擴(kuò)張（圖1），膽管癌示梗阻部位見軟組織密度灶呈軟藤狀、偽足狀或膽管壁環(huán)狀增厚，近端膽管中-重度擴(kuò)張，膽管末端突然狹和截?cái)啵▓D2）；胰頭癌見胰頭增大或強(qiáng)化不明顯的腫塊，膽管被浸潤狹窄，近端膽管及主胰腺管擴(kuò)張（圖3）；壺腹癌minIP圖像顯示腫塊向近端膽管內(nèi)突入，膽管中重度擴(kuò)張（圖4）；膽管下段炎性狹窄2例，全程膽管壁增厚、毛糙4例，膽管均輕度狹窄，管徑逐漸變細(xì)（圖5）。6例誤診（2例十二指腸乳頭狀瘤誤診為壺腹癌，2例膽管癌誤診為胰頭癌1例炎性狹窄誤診為壺腹癌，1例小結(jié)石誤診為腫瘤）。

圖1 MPR，CPR，圖像顯示肝管內(nèi)稍高密度結(jié)石影及近端擴(kuò)張的膽管

圖2 MPR圖像任意角度觀察腫瘤的位置、形態(tài)、大小

圖3 CPR圖像觀察擴(kuò)張的膽管程度、形態(tài)

圖4 壺腹癌minIP圖像顯示低密度膽管及腫塊向近端膽管內(nèi)突入

圖5 CPR圖像顯示膽總管管壁增厚，官腔狹窄

3 討 論

3.1 MRP圖像屬于二維顯示的后處理技術(shù)，是應(yīng)用最廣泛最簡(jiǎn)單和耗時(shí)最少的后處理技術(shù)，是指在容積掃描所得組織結(jié)構(gòu)內(nèi)，可任意取得冠狀、矢狀或任意角度和方向的影像，成像平面可以多方向調(diào)整成像厚度任意可調(diào)，多平面重組可以彌補(bǔ)常規(guī)橫斷面顯示不足，從多方向多角度限制多角度顯示立體結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系，對(duì)膽管梗阻病變及近端擴(kuò)張的膽管可以全面觀察梗阻末端形態(tài)，特別對(duì)膽管梗阻病變形態(tài)、大小、密度顯示準(zhǔn)確度高，失真率小，病變定位更精確。

CPR：CPR圖像屬于二維顯示的后處理技術(shù)，是對(duì)所采集三維空間數(shù)據(jù)進(jìn)行二維方向的攝取，但曲面重組所截取的層面不是局限在固定的平面而是根據(jù)感興趣解剖結(jié)構(gòu)的具體走形不斷變換層面方向，畫出層面方向曲線而后將所畫曲面內(nèi)的像素顯示于一幅平面圖像內(nèi)，從而獲得該曲面的二維圖像，主要顯示血管、膽道等細(xì)長而走形不規(guī)則結(jié)構(gòu)的全景顯示。我們用16層螺旋CT機(jī)，原始圖像層厚可達(dá)0.625mm，重組后CPR圖像具有近似各向同性的特點(diǎn)[3]，CPR除全面顯示膽胰管圖像外并同時(shí)清楚顯示膽管腔內(nèi)、外病變，病變累及膽管壁的程度，以及近端膽管擴(kuò)張程度的測(cè)量，特別膽管炎所造成全膽管壁增厚程度明確診斷。

MinIP：MinIP圖像是沿一定方向?qū)⒁欢ê穸热莘e數(shù)據(jù)內(nèi)的最小密度體素投影于一個(gè)平面重組為一幅二維圖像技術(shù)。最小密度投影顯示低密度結(jié)構(gòu)如充氣的結(jié)腸或氣道等。顯示擴(kuò)張的膽管，利用低密度膽道顯示高密度的充盈缺損。

3.2 掃描技術(shù)參數(shù)選擇：3DCT圖像質(zhì)量受切面厚度、重疊間隔、螺距等多種因素的影響，MPR圖像由于每層僅能顯示一個(gè)較薄的層面顯示復(fù)雜的立體結(jié)構(gòu)時(shí)相時(shí)繁瑣并且并且對(duì)觀察的空間位置的判斷較高要求。CPR圖像的客觀性和準(zhǔn)確性受到操作者點(diǎn)擊畫線的一定影響，不恰當(dāng)?shù)能壽E可能導(dǎo)致血管的假性狹窄和重要病變的漏診[4]。選擇基礎(chǔ)面接近膽管長軸平面畫線獲得圖像失真率小。MinIP圖像對(duì)低密度肝管顯示清晰，對(duì)病變周圍組織結(jié)構(gòu)分辨率低，重組技術(shù)（CPR、MPR、minIP）相互補(bǔ)充，聯(lián)合應(yīng)用。大大提高病變的定位、定性診斷能力。

3.3 三維重組在臨床應(yīng)用價(jià)值

3.3.1 膽管癌表現(xiàn)惡性膽管梗阻即擴(kuò)張的膽管成呈狹窄或中斷，膽管癌于梗阻面可見膽管壁局限環(huán)形增厚或偏環(huán)形增厚和腔內(nèi)結(jié)節(jié)影，CT三維重組可以清晰直觀顯示膽管全貌、梗阻部位、病變的形態(tài)浸及范圍以擴(kuò)張膽管程度，肝門部膽管癌三維重組顯示肝左右膽管相通情況，為手術(shù)或選擇治療方案提供豐富信息，在肝外膽管梗阻、梗阻部位以上的膽管擴(kuò)張，MRP、CPR可準(zhǔn)確判斷梗阻部位，客觀顯示膽管解剖對(duì)壺腹部周圍癌顯示侵犯膽管壁、胰頭及其周圍大血管的情況。三維重組（MPR、CPR、MINIP）聯(lián)合應(yīng)用定位準(zhǔn)確，清楚顯示病變形態(tài)、基底情況與真實(shí)解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)性還好，圖像任意旋轉(zhuǎn)整體觀察二維CT無法看到腫瘤整體觀、臨近周圍臟器及其空間位置關(guān)系，直觀全面了解膽管癌浸潤程度范圍及周邊臟器受累情況，易被臨床醫(yī)師所理解，對(duì)胰頭浸及膽管除胰頭腫塊以及胰腺體尾萎縮，胰管擴(kuò)張程度來鑒別。本組病例有1例膽管癌誤診為胰頭癌。根據(jù)病變強(qiáng)化程度可提高診斷準(zhǔn)確率。

3.3.2 壺腹癌與十二指腸乳頭狀瘤很難鑒別，需要在十二指腸充盈清水及稀碘水的情況下，十二指腸乳頭肥大向膽管內(nèi)突入，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，相鄰膽管壁無明顯增厚。上段膽管擴(kuò)張輕-中度，本組病例中2例誤診為壺腹癌。

3.3.3 肝總管結(jié)石分為高密度（CT值＞25HU）、等密度（CT值0～25HU）、低密度（CT值≤0HU）三種類型，高密度結(jié)石CT平掃容易顯示，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、圓形、多邊形或泥沙狀的高密度灶，等、低密度灶在強(qiáng)化CT掃描顯示無強(qiáng)化隨體位改變而移動(dòng)。膽管梗阻表現(xiàn)擴(kuò)張膽管形態(tài)均勻，肝內(nèi)外膽管呈杯口狀，肝內(nèi)膽管結(jié)石不規(guī)則條狀充盈缺塤，對(duì)高密度、等密度體積≥3mm三維重組圖像定位為100%。對(duì)體積≤3mm、或等低特別見壺腹部結(jié)石難于壺腹癌鑒別，結(jié)石無強(qiáng)化，而腫瘤明顯強(qiáng)化并向膽管內(nèi)突入。

3.3.4 膽管壁正常＜3mm，當(dāng)膽管壁＞3mm時(shí)CPR圖像可清晰顯示膽總管漸進(jìn)性狹窄，壁增厚毛糙，膽總管全程無中斷呈不全梗阻優(yōu)于MRCP圖像。

本研究結(jié)果初步顯示，CT三維重組圖像清晰顯示膽管全貌并同時(shí)顯示膽管腔內(nèi)外病變、梗阻病因形態(tài)、大小，梗阻末端形態(tài)，膽管擴(kuò)張程度。在膽管梗阻疾病的定位定性中顯示優(yōu)勢(shì)，為臨床醫(yī)師術(shù)前判斷腫瘤病變切除，模擬手術(shù)途徑制定手術(shù)方案有重要指導(dǎo)意義。隨著三維成像技術(shù)不斷進(jìn)步及圖像分辨率提高三維重組圖像診斷中治療發(fā)揮重要意義。

[1] 馬躍虎,殷信道,顧建平,等..多層螺旋CT陰性法胰膽管成像與MRCP診斷膽道梗阻性病變的對(duì)比分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2010,21(10):741-744.

[2] 許相峰,張?jiān)隼?宋宏偉,等.多層螺旋CT曲面重組技術(shù)在評(píng)價(jià)胰腺癌胰周血管侵犯中價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2006,17(12):685-688.

[3] 周康榮.中華影像醫(yī)學(xué)肝膽胰脾卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:234-259.

[4] 白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.