王金屏

廣西壯族自治區(qū)河池市第三人民醫(yī)院，廣西河池 547000

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)最常見的一種惡性腫瘤，對其早期診斷和準(zhǔn)確的術(shù)前分期對選擇治療方式及評估預(yù)后至關(guān)重要[1]。目前腸鏡和鋇雙重造影對結(jié)腸癌的診斷很有幫助，但是不能準(zhǔn)確地進(jìn)行結(jié)腸癌分期。近年來，多層螺旋CT在臨床上被廣泛應(yīng)用，它可以進(jìn)行薄層掃描，并提高了圖像的分辨率，為臨床提供了可以評估結(jié)腸癌的較重要的一種檢查手段。本文筆者對我院2011年1～12月收集的結(jié)腸癌患者57例的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，分析其CT影像學(xué)分期情況，并與術(shù)后病理分期結(jié)果相比較，以觀察多層螺旋CT在結(jié)腸癌術(shù)前診斷和分期中的準(zhǔn)確性。現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2011年1～12月收集的結(jié)腸癌患者57例，其中，男 35 例，女 22 例，年齡 41～79 歲，平均（53±14）歲；臨床主要表現(xiàn)為腹痛不適、大便性狀改變及有血便、腹部可觸及包快、消化不良、消瘦等癥狀。所有患者術(shù)前均由結(jié)腸鏡和病理活檢結(jié)果證實，并且術(shù)前均行結(jié)腸充氣多層螺旋CT平掃和增強(qiáng)掃描。全部患者在CT檢查后7～10 d內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸癌根治切除手術(shù)治療。

1.2 CT檢查方法

采用Philips Brilliance 16層螺旋CT機(jī)掃描，采用軟件版本為VB10B的同機(jī)Volume Wizard工作站圖像后處理系統(tǒng)進(jìn)行二維、三維重建及CT仿真內(nèi)窺鏡成像技術(shù)（CTVE）檢查。 掃描條件為電壓：120 kV，電流：100 mA，螺距：1.5，準(zhǔn)直器寬度：0.75 mm，層厚：1.0 mm，重建間隔：2 mm。 行 CT 檢查前1天適當(dāng)?shù)乜刂骑嬍常秤昧髻|(zhì)或半流質(zhì)食物，并在檢查當(dāng)日晚口服甘露醇250 mL，檢查當(dāng)日常規(guī)進(jìn)行清潔腸道，禁食、水；檢查前10 min經(jīng)肛門注入1 500～2 000 mL溫水，以使腸腔充分?jǐn)U張?；颊呷⊙雠P位或于病變最低處行全腹平掃。采用自動高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射對比劑優(yōu)維顯或歐乃派克，用量為每千克1.5 mL，共使用80～100 mL，注射速度為 3～4 mL/s，動脈期為 24～30 s，靜脈期為 60～65 s，分別掃描。

1.3 CT分期標(biāo)準(zhǔn)及病理TNM分期

1.3.1 CT分期標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1.1 原發(fā)灶（T） T1～2期：腸壁增厚＞ 0.5 cm，癌灶局限于腸壁內(nèi)層且明顯強(qiáng)化，外緣光整，外周脂肪可清晰顯示，腸腔沒有明顯的狹窄；T3期：腸壁增厚＞0.5 cm，癌灶侵犯到腸壁外層，可見腸壁外緣不光滑，且可見到腸腔狹窄、凹凸不平或呈結(jié)節(jié)狀向外突；T4期：癌灶侵犯范圍為突出到腸壁外層，可見到腸壁增厚變形明顯或腸腔狹窄，外周脂肪密度增高，可見到條索狀高密度影，且侵犯到鄰近的組織、器官。

1.3.1.2 局部淋巴結(jié)（N）N0：可視區(qū)域的淋巴結(jié)不可見，或可見到淋巴結(jié)腫大但強(qiáng)化不明顯；N1：可視區(qū)域淋巴結(jié)（直徑≥8 mm），呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化。

1.3.1.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0：未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)，如發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移到肝、肺或盆腹腔等轉(zhuǎn)移灶。

1.3.2 病理TNM分期

根據(jù)結(jié)腸癌術(shù)后情況進(jìn)行病理學(xué)TNM分期，所有患者均參照美國癌癥聯(lián)合會/國際抗癌聯(lián)盟（ALCC/UICC）標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行病理學(xué)TNM分期，其中，T1：癌灶侵犯至黏膜下層；T2：癌灶侵犯到固有肌層；T3：癌灶穿透肌層至漿膜下，進(jìn)入漿膜但沒有穿透漿膜，腫瘤進(jìn)入結(jié)腸周圍的脂肪組織，但在腸系膜范圍之內(nèi)；T4：癌灶穿透漿膜進(jìn)入腹腔或進(jìn)入鄰近器官在無漿膜結(jié)直腸處，如遠(yuǎn)端2/3直腸，左或右結(jié)腸的后面。N0：無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：有 1～3 個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：4 個或 4 個以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較及一致性檢驗采用χ2檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多層螺旋CT診斷及術(shù)后病理分期情況

57例患者均順利完成了多層螺旋CT掃描且被全部檢出，腸道準(zhǔn)備比較滿意，沒有出現(xiàn)污染檢查床的情況，患者除了稍有腹脹的感覺外，無其他不適癥狀。依據(jù)結(jié)腸癌Dukes分期[3]，多層螺旋CT基礎(chǔ)準(zhǔn)確的對結(jié)腸癌進(jìn)行了術(shù)前總的TNM分期，其中，CT-Ⅰ期4例，CT-Ⅱ期26例，CT-Ⅲ期21例，CT-Ⅳ期6例。根據(jù)手術(shù)和病理學(xué)結(jié)果對結(jié)腸癌進(jìn)行術(shù)后總的病理TNM分期，結(jié)果顯示，病理Ⅰ期2例，病理Ⅱ期31例，病理Ⅲ期17例，病理Ⅳ期7例。

2.2 術(shù)前CT-T分期

多層螺旋CT對結(jié)腸癌T分期的準(zhǔn)確性為91.23%（52/57），T1～2期正確診斷 11 例，1 例高估為 T3期；T3期正確診斷14例， 其中，1例低估為 T1～2期，1例高估為 T4期；T4期正確診斷 27 例，其中，2 例低估為 T3期。 T1～2、T3、T4期診斷準(zhǔn)確性分別為91.67%、87.50%、93.10%。經(jīng)一致性檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.87，P ＞ 0.05）。見表 1。

表1 多層螺旋CT與術(shù)后病理判斷結(jié)腸癌T分期的比較（例）

2.3 術(shù)前CT-N分期

本組資料中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小以0.5 cm為標(biāo)準(zhǔn)，多層螺旋CT對結(jié)腸癌N分期的準(zhǔn)確性為84.21%（48/57），其中，高估6例，低估3例。27例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中有24例被多層螺旋CT檢出，其靈敏度為88.90%（24/27），特異度為90.00%（27/30）。30例 N0期患者，正確診斷 27例，2例炎癥淋巴結(jié)腫大被誤診為N1期，1例誤診N2期；15例N1期患者，正確診斷11例，1例誤診為N0期，3例誤診為N2期；12例N2期患者，正確診斷 10 例，2 例誤診為 N1期。 N0、N1、N2期診斷的準(zhǔn)確性分別為90.00%、73.33%、83.33%.。經(jīng)一致性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.12，P ＞ 0.05）。見表 2。

表2 多層螺旋CT與術(shù)后病理判斷結(jié)腸癌N分期的比較（例）

2.4 術(shù)前CT-M分期

多層螺旋CT對結(jié)腸癌M分期的準(zhǔn)確性為98.25%（56/57），本組1例結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移到肝臟，且邊界清晰，無明顯強(qiáng)化，被誤診為肝囊腫，在隨訪中被確診為肝轉(zhuǎn)移瘤。

2.5 術(shù)前CT-TNM分期的準(zhǔn)確性

術(shù)前CT-TNM分期與術(shù)后病理TNM分期比較，診斷一致 40 例，總準(zhǔn)確性為 70.17%（40/57），其中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期診斷準(zhǔn)確性分別為89.47%、73.68%、70.18%、100.00%。進(jìn)行診斷一致性檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.56，P＞0.05）。見表3。

表3 CT-TNM分期與病理TNM分期的比較（例）

3 討論

目前對于結(jié)腸癌患者來說，其治療方法是以手術(shù)治療為主，其中，準(zhǔn)確的術(shù)前評估對于判斷手術(shù)指征、制訂手術(shù)方案及手術(shù)質(zhì)量的提高均有重要意義，且術(shù)前評估準(zhǔn)確度的高低還會影響患者的預(yù)后。以往臨床上對結(jié)腸癌的診斷主要依靠結(jié)腸鏡和低張氣鋇雙重造影，但其不能準(zhǔn)確的判斷腫瘤浸潤程度，而只能觀察到腸腔內(nèi)的情況，不能了解到腸腔外及其周圍的狀況，無法準(zhǔn)確判斷腫瘤的分期。近年來，多層螺旋CT被廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌的診斷中。多層螺旋CT可對癌灶大范圍進(jìn)行薄層掃描，對其掃描數(shù)據(jù)可進(jìn)行任意層面和任意間隔重組，不但可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌患者的病變情況，還能于術(shù)前較準(zhǔn)確的判斷癌灶浸潤程度，做出結(jié)腸腫癌的術(shù)前分期，對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前治療方案，以改善患者術(shù)后生存情況，提高其生存率。

本研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT對結(jié)腸癌T、N、M及TNM分期的準(zhǔn)確性與術(shù)后病理分期結(jié)果比較，診斷一致性較高，且多層螺旋CT對結(jié)腸癌T、N、M及TNM分期總的準(zhǔn)確性分別為91.23%、84.21%、98.25%、70.17%。筆者認(rèn)為，多層螺旋CT對結(jié)腸癌在術(shù)前分期方面有較好的臨床應(yīng)用價值。在T分期方面，多層螺旋CT對癌灶周圍進(jìn)犯和局部進(jìn)展可很好地評估，但是不能嚴(yán)格區(qū)分T1（侵及黏膜下層）、T2（侵及肌層）期[4-5]，因此，本組資料中筆者將其合并為 T1～2進(jìn)行探討。國外研究認(rèn)為，多層螺旋CT對結(jié)腸癌T分期的準(zhǔn)確性可達(dá)到93%[6]。本研究結(jié)果顯示，CT對結(jié)腸癌T分期的準(zhǔn)確性為91.23%。在N分期方面，多層螺旋CT對淋巴結(jié)的判定仍是依靠淋巴結(jié)的體積大小。研究報道，多層螺旋CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的準(zhǔn)確性為66%～73%[7]，其過高分期的原因可能在于區(qū)分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大和炎癥淋巴結(jié)較困難。目前對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)為直徑＞8 mm。也有研究指出，60%的患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑為＜5 mm[8]，因此，對N分期過低估計的原因可能是該部分淋巴結(jié)與腸壁淋巴結(jié)融合，或是多層螺旋CT對其漏檢所致。M分期是決定結(jié)腸癌預(yù)后的主要因素之一，而肝臟是其轉(zhuǎn)移最常見的部位。一般認(rèn)為，多層螺旋CT在門脈期掃描時就可以滿足肝臟轉(zhuǎn)移癌灶的診斷要求，如果結(jié)合平掃和動脈期判斷會更加提高其診斷準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT對M分期的準(zhǔn)確性為98.25%，表明多層螺旋CT對結(jié)腸癌的術(shù)前轉(zhuǎn)移方面有較好的應(yīng)用價值，但多層螺旋CT因在鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有所欠缺而限制了CT-TNM分期的可靠性，因此，進(jìn)一步提高結(jié)腸癌的影像學(xué)手段進(jìn)而較準(zhǔn)確的鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的準(zhǔn)確性有待深入研究。

綜上所述，多層螺旋CT對結(jié)腸癌術(shù)前定位和腫瘤侵犯范圍的判定有一定的應(yīng)用價值，對淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可提供一定的參考，值得推廣應(yīng)用。

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