吳愛紅 尼二超

河北省冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院，河北邯鄲 056200

腎性貧血在慢性腎臟病終末期患者并發(fā)癥中最為常見，近年來，隨著重組人紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）在臨床上面的廣泛使用，這一嚴(yán)重并發(fā)癥得到了較好的控制，但是引起腎性貧血的除了腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素（EPO）不足之外，其他因素如紅細(xì)胞滲透脆性增加，紅細(xì)胞的生存時(shí)間縮短，造血原料如鐵、維生素、葉酸的缺乏缺乏，血透充分性不佳，透析過程隱性失血，患者機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)以及鋁負(fù)荷超標(biāo)等[1]。近年來研究認(rèn)為，左旋肉堿的缺乏可增加患者EPO抵抗的風(fēng)險(xiǎn)，并能增加正常紅細(xì)胞的滲透脆性，縮短紅細(xì)胞的生存時(shí)間，因此左旋肉堿的缺乏可能成為終末期腎病患者腎性貧血的另一重要因素[2]。筆者采用左旋肉堿聯(lián)合rHuEPO對(duì)接受維持性血透治療（MHD）的終末期腎病合并腎性貧血的患者進(jìn)行治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年6月在我院血透室接受MHD治療的終末期腎病患者50例，包括男30例，女20例；年齡21～84 歲，平均（60.4±14.2）歲。50 例患者透析時(shí)間均在半年以上，且合并腎性貧血的患者即：60.0 g/L＜血紅蛋白（Hb）＜90.0 g/L，血細(xì)胞比容（HCT）在25%以下，排除葉酸、維生素B12及鐵缺乏，所有患者均未合并頑固性高血壓，無嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，無嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，無合并嚴(yán)重感染、腫瘤等疾病。將入選患者隨機(jī)分為兩組：觀察組與對(duì)照組，各25例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病構(gòu)成、透析次數(shù)、透析器選用及貧血程度等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S或瑞典金寶AK95血液透析機(jī)，一次性聚砜膜透析器，碳酸鹽透析液，透析液流量500 mL/min，血流量250～300 mL/min，肝素或低分子肝素抗凝，透析2～3次/周，每次4～5 h；患者均常規(guī)口服多糖鐵復(fù)合物膠囊、葉酸及復(fù)合維生素B片。每次血透后給予皮下注射rHuEPO（雙成博維，海南雙成藥業(yè)股份有限公司）治療，起始劑量給予 100～150 IU/（kg·w），每 2 周檢測(cè)血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積，根據(jù)貧血糾正情況調(diào)整rHuEPO用量（Hb靶目標(biāo)值為110 g/L或HCT靶目標(biāo)值為30%，如果達(dá)到則將rHuEPO用量減少為維持劑量）。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予左旋肉堿治療，左旋肉堿（雷卡，常州蘭陵制藥有限公司）在每次血透結(jié)束后予靜脈注射，1.0 g/次，療程定為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療開始后每?jī)芍軓?fù)查血常規(guī)等指標(biāo)，比較治療前及治療3個(gè)月后兩組患者貧血指標(biāo)（Hb、HCT水平），計(jì)算每周平均rHuEPO的用量；常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血壓情況，如治療后患者舒張壓較治療開始前升高在10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上判定為并發(fā)血壓升高的標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)兩組患者發(fā)生血壓升高比例進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Hb、HCT水平及rHuEPO用量比較

治療3個(gè)月后，兩組患者Hb、HCT均較治療前顯著上升（P ＜ 0.01），觀察組 Hb、HCT水平明顯高于對(duì)照組（P ＜ 0.01）；觀察組rHuEPO用量較治療前明顯減少，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。 見表 1。

表1 兩組Hb、HCT及rHuEPO用量比較（x±s）

2.2 血壓升高發(fā)生率

治療3個(gè)月后對(duì)照組發(fā)現(xiàn)血壓升高9例，占36.00%，觀察組發(fā)生高血壓3例，占12.00%，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.947 4，P ＜ 0.05）。

3 討論

各種原因引起的終末期腎病患者其腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素不足是腎性貧血最常見的原因。貧血可以導(dǎo)致患者機(jī)體組織供氧下降，心輸出量增加，引起充血性心力衰竭、心室肥大、心絞痛以及認(rèn)知能力下降、月經(jīng)周期改變、夜間陰莖勃起減少、免疫功能障礙等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，與患者的死亡率直接相關(guān)。rHuEPO在臨床的廣泛應(yīng)用對(duì)治療腎性貧血具有明確的效果，可以提高患者生存質(zhì)量，改善運(yùn)動(dòng)耐力及心功能情況。但仍有5%～10%的患者存在EPO抵抗現(xiàn)象，即在鐵儲(chǔ)備充分的條件下，rHuEPO每周皮下用量達(dá)到300 IU/kg或靜脈用量達(dá)450 IU/kg，仍不能使Hb達(dá)標(biāo)或者維持目標(biāo)值水平[3]。引起rHuEPO抵抗的原因很多，主要包括絕對(duì)或者功能性的鐵缺乏、透析不充分、炎癥狀態(tài)、維生素缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、ACEI類藥物的使用等，研究表明左旋肉堿的缺乏是造成EPO抵抗的另一原因。

左旋肉堿即左卡尼汀是參與脂肪代謝的重要物質(zhì)，機(jī)體內(nèi)缺乏左旋肉堿可使線粒體對(duì)游離脂肪酸的氧化受到影響，引起脂類在胞漿中聚集，影響其進(jìn)入三羧酸循環(huán)而導(dǎo)致能量缺乏。接受MHD治療的終末期腎病患者，由于患者飲食攝入及腎臟合成肉堿的減少，加上透析治療過程中肉堿清除，患者多數(shù)存在血漿及骨骼肌肉堿缺乏，導(dǎo)致透析相關(guān)的肉堿代謝紊亂[4]。研究證實(shí)補(bǔ)充左旋肉堿后可以降低MHD患者腎性貧血rHuEPO用量，Caruso等[5]對(duì)老年透析患者在每次透析后給予1.0 g左旋肉堿靜脈注射治療6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)rHuEPO用量明顯下降，由（135±79）U/（kg·w）下降至（118±108）U/（kg·w）。國(guó)內(nèi)也有研究證實(shí)了左旋肉堿對(duì)腎性貧血的改善作用[6]。目前認(rèn)為其機(jī)制在于補(bǔ)充左旋肉堿可以增加紅細(xì)胞的變形能力，提高紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，降低紅細(xì)胞脆性，從而延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命[7]。本研究筆者通過使用左旋肉堿聯(lián)合rHuEPO對(duì)終末期腎病合并腎性貧血患者進(jìn)行治療，同時(shí)設(shè)立常規(guī)單獨(dú)應(yīng)用rHuEPO治療的腎性貧血患者為對(duì)照組，并對(duì)兩組患者貧血糾正及rHuEPO用量情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明兩組患者經(jīng)治療后貧血情況均有不同程度的糾正，但觀察組貧血改善情況更加明顯，并且明顯減少了rHuEPO的用量。rHuEPO的主要不良發(fā)應(yīng)是引起血壓升高，并且其程度與rHuEPO的用量多少具有正相關(guān)性，在本研究中也表明觀察組血壓升高的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，在充分透析、補(bǔ)足鐵劑等造血原料基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用左旋肉堿與rHuEPO對(duì)糾正終末期腎病患者腎性貧血具有確切的效果，并能夠明顯減少 rHuEPO用量，降低醫(yī)療成本。

[1]張道遠(yuǎn).重組人紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血[J].醫(yī)藥論壇雜，2006，27（12）：105.

[2]許可.左卡尼汀在血液透析患者中的應(yīng)用觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（1）：85-86.

[3]趙進(jìn)，何聯(lián)勇，陳瑩，等.左旋肉堿改善維持性血透患者貧血的療效[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（5）：904-905.

[4]Guarnieri G，Biolo G，Vinci P，et al.Advances in carnitine inchronic uremia[J].JRen Nutr，2007，17（1）：23-29.

[5]Caruso U，Leone L，Cravotto E，et al.Effects of L-carnitine on anemia in aged hemodialysis patients treated with recombinant human erythropoietin：a pilot study[J].Dial Transplant，1999，27：499-506.

[6]解華本，杜向陽，于慶飛，等.左旋卡尼汀對(duì)維持性血液透析者促紅細(xì)胞生成素的影響[J].交通醫(yī)學(xué)，2009，23（3）：263-264.

[7]焦莉，周福德，徐國(guó)賓，等.血液透析和腹膜透析患者血漿游離和總?cè)舛緣A水平的觀察[J].中國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，30（3）：264-268.