徐俊杰

北京市房山區(qū)韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102423

糖尿病是一種需要終身服藥治療的慢性非傳染性疾病，因此對糖尿病患者的有效管理是是社區(qū)防治的關(guān)鍵[1]。本文筆者對本社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行一體化管理，成立由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、公共衛(wèi)生服務(wù)人員組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，主要進(jìn)行糖尿病的一體化管理。為探討管理效果，選擇不同納入年限的患者進(jìn)行具體生化指標(biāo)比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本社區(qū)2009年3月～2011年3月納入社區(qū)一體化管理的糖尿病患者240例為研究對象，全部患者均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中研究組130例患者納入社區(qū)一體化管2年，對照組110例患者納入社區(qū)管理1年。兩組性別、年齡、學(xué)歷、合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。 見表 1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 社區(qū)管理方法

1.2.1 信息化管理 完善患者健康檔案，將患者的基本信息、社區(qū)體檢信息、醫(yī)療就診信息，生化檢查信息，整合后全部錄入社區(qū)醫(yī)生工作平臺中，社區(qū)義務(wù)人員及公共衛(wèi)生服務(wù)人員及及時(shí)把隨訪資料錄入信息庫，是患者疾病動態(tài)信息在平臺中良好顯示。

1.2.2 關(guān)口前移，定期隨訪 中心工作人員實(shí)行責(zé)任制，對所在轄區(qū)糖尿病患者進(jìn)行定期隨訪及家庭干預(yù)，每周1次。對患者及家屬進(jìn)行健康教育，檢查用藥情況，并對患者進(jìn)行心理護(hù)理，根據(jù)其自身情況幫組其制訂合理的運(yùn)動計(jì)劃，指導(dǎo)糖尿病飲食，改善不良生活習(xí)慣，檢測血糖變化情況，合理調(diào)整用藥。

1.2.3 集中教育，病友互助 每2個月進(jìn)行1次全體糖尿病患者的交流會議，邀請內(nèi)分泌醫(yī)師進(jìn)行糖尿病學(xué)術(shù)講座，解答患者問題，發(fā)放健康宣傳手冊，并現(xiàn)場指導(dǎo)患者如何正確注射胰島素，如何正確搭配飲食等，鼓勵病友之間進(jìn)行相互幫助，并交流經(jīng)驗(yàn)。

1.2.4 設(shè)立社區(qū)糖尿病日 每月1次進(jìn)行1次社區(qū)糖尿病日，進(jìn)行糖尿病防治的宣傳，免費(fèi)幫患者測量血糖、血壓等，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)，督促患者合理用藥，控制飲食等。

1.3 血糖血脂測定方法

晨起空腹抽取靜脈血2 mL，采用奧林巴斯指標(biāo)儀，測定患者血糖、血總膽固醇、三酰甘油，高、低密度脂蛋白，采用D-10糖化血紅蛋白儀測定血紅蛋白水平。記錄研究組患者社區(qū)一體化管理2年、對照組社區(qū)一體化管理1年時(shí)的上述各指標(biāo)水平，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)患者比率，并進(jìn)行組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各指標(biāo)比較

兩組空腹血糖≥7.0 mmol/L、糖化血紅蛋白≥6.5%，總膽固醇≥5.2 mmol/L，三酰甘油≥1.5 mmol/L，高密度脂蛋白≤1.04 mmol/L，低密度脂蛋白≥3.12 mmol/L的患者比率比較，研究組血脂、血糖各指標(biāo)偏高者明顯少于對照組，指標(biāo)控制更佳，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組不同年齡各指標(biāo)比較

兩組中≤50歲患者各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；＞50歲患者各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明長期社區(qū)一體化管理對高齡患者血糖及血脂控制效果更明顯。見表3。

2.3 兩組血糖控制達(dá)標(biāo)情況比較

對照組患者進(jìn)行社區(qū)一體化管理1年及研究組進(jìn)行社區(qū)一體化管理2年后，血糖達(dá)標(biāo)率均較管理前明顯提高，并且研究組達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

糖尿病是一種慢性終身性疾病，多發(fā)生于40歲以上的中老年人群，還可導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，引起患者生活質(zhì)量下降，壽命縮短[3]。目前對于糖尿病并無好的治療方法，只能依靠患者終身服藥。因此糖尿病患者除了接受正規(guī)的藥物治療外，有效的社區(qū)健康管理是糖尿病防治的重點(diǎn)。社區(qū)糖尿病管理具有范圍小、管理精、費(fèi)用低、效果好等優(yōu)點(diǎn)，隨著社區(qū)醫(yī)療工作的開展，糖尿病防治工作的重點(diǎn)將逐步向社區(qū)轉(zhuǎn)移[4]。

糖化血紅蛋白是由空腹血糖及餐后2 h血糖共同決定的，與患者近期的平均血糖水平有關(guān)，而不受各種飲食、運(yùn)動等因素的影響，可作為監(jiān)測血糖的重要指標(biāo)[5]。而膽固醇、三酰甘油等則可全面反應(yīng)患者血脂情況，血糖升高可導(dǎo)致脂代謝紊亂，其中三酰甘油升高可明顯提高患者心血管意外的發(fā)生率，而70%的糖尿病患者死于心血管意外[6]。因此積極控制血糖、血脂可以明顯減少患者心血管事件的發(fā)生率以及周圍神經(jīng)病變等各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行一體化管理，建立社區(qū)信息服務(wù)平臺，收錄患者健康檔案，疾病診療檔案，成立由專科醫(yī)師及公共衛(wèi)生醫(yī)師組成的社區(qū)服務(wù)小組，定期對患者進(jìn)行上門隨訪，全面指導(dǎo)糖尿病的家庭防治工作，并在社區(qū)內(nèi)開展各種形式的病友互動、醫(yī)患互動，同時(shí)監(jiān)測連兩組患者血糖、血脂指標(biāo)。監(jiān)測結(jié)果顯示兩組患者血糖、血脂控制情況良好，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]，但是研究組明顯優(yōu)于對照組，顯示長期穩(wěn)定的社區(qū)干預(yù)對糖尿病患者血糖、血脂等指標(biāo)控制效果更好。本文不同年齡組監(jiān)測結(jié)果顯示，兩組≤50歲患者各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），＞50歲患者各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與50歲以下的人群多為家庭的主要成員，存在明顯的經(jīng)濟(jì)壓力及生活壓力，或存在煙酒不良嗜好或應(yīng)酬等因素有關(guān)，工作緊張、運(yùn)動和休息不足，這都因素均可導(dǎo)致患者社區(qū)管理效果不佳，而與干預(yù)時(shí)間的長短無明顯關(guān)系。

表2 兩組各指標(biāo)比較[n（%）]

表3 兩組不同年齡各指標(biāo)比較[n（%）]

表4 兩組血糖控制達(dá)標(biāo)情況比較[n(%)]

綜上所述，社區(qū)管理是糖尿病等慢性疾病的管理趨勢和方向，社區(qū)一體化管理可以有效控制糖尿病患者血糖、血脂情況，尤其是對于＞50歲的患者，控制效果更明顯，有助于穩(wěn)定病情，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。

[1]何健生，朱麗娟，劉曉明.岐江社區(qū)2型糖尿病患者綜合干預(yù)效果評價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8（16）：1341-1342.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：958.

[3]HUANG Cai，ZHOU Hai-bin，XIONG Jing-fan，et al.Analysis of the quality of life and influence factors for diabetes in community health service[J].Chinese Journal of Disease Control and Prevention，2006，10（1）：27-29.

[4]ZHOUHaihong，DUXueping，LIYanna，et al.The evaluation of the treatment effect between colligate management and medical out-patient department for non-insulin diabetics[J].Chinese General Practice，2004，7（15）：1067-1069.

[5]紀(jì)立農(nóng).糖化血紅蛋白在糖尿病診斷和治療中的意義及其控制目標(biāo)[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2005，20（7）：3.

[6]DONG Zhao-hui，DU Ya-ping.Analysis of quality of life and associated factors of diabetics in community after comprehensive intervention[J].Zhejiang Journal of Preventive Medicine，2009，21（5）：6-8.

[7]曹靜，徐崇凱，顧芙蓉，等.以社區(qū)健康服務(wù)中心全科醫(yī)生為主體的糖尿病管理模式[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（17）：113-114.