劉建國

肝膿腫是外科常見感染性疾病，其感染嚴重、急性危重、并發(fā)癥多、消耗大，若得不到及時治療死亡率高，主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、全身中毒癥狀[1]。傳統(tǒng)治療肝膿腫的方法主要是剖腹切開置管引流，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，復發(fā)率高，并發(fā)癥多，腹腔鏡手術(shù)治療肝膿腫具有創(chuàng)傷小、操作簡便、恢復好、療效高的優(yōu)點，其適應(yīng)證有擴大趨勢[2]。本研究已在探討腹腔鏡治療肝膿腫的方法、療效及臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2003年8月～2011年3月收治的30例肝膿腫患者，術(shù)后經(jīng)膿液培養(yǎng)證實所有病例均為細菌性肝膿腫。其中男性18例，女性12例，年齡28～67歲（平均44.1歲）。術(shù)前經(jīng)B超及CT顯示，單發(fā)膿腫21例，多發(fā)膿腫9例，膿腫總數(shù)38個，其中位于右肝后葉13個，右肝前葉11個，左肝內(nèi)葉6個，左肝外葉8個；膿腫最小4cm，最大13cm?；颊吲R床表現(xiàn)為肝區(qū)持續(xù)性隱痛或鈍痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、白細胞升高等全身膿毒癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)壓痛27例，叩擊痛7例，伴急性結(jié)石性膽囊炎4例，伴胃潰瘍出血2例，伴慢性胰腺炎2例。

1.2 方法

所有患者術(shù)前行B超、CT定位肝膿腫位置并判斷膿腫大小及液化程度，選擇合適的手術(shù)體位，一般取頭高足低位，當肝膿腫位于右后葉時取左側(cè)斜位。所有患者進行氣管插管全身麻醉，于臍下作10mm觀察孔并形成人工氣腹（腹壓維持在12～16mmHg），置入腹腔鏡探查，確定膿腫位置、肝充血水腫情況、肝表面與腹膜粘連情況。一般病灶表面為灰白色或黃白色，呈局灶性隆起，與前腹壁或膈肌粘連。根據(jù)探查情況選擇合適穿刺部位。在膿腫離腹壁最近處用氣腹針穿刺抽取膿液，得到膿液性質(zhì)及膿腫范圍、成熟程度等情況并送細菌學檢查及藥敏試驗，根據(jù)探查情況選擇操作孔。18例膿液稀薄、膿腔形狀較小相對規(guī)則（＜5cm）患者進行膿腫穿刺，具體為在膿腫最隆起處穿刺膿腔，吸盡膿液后吸引器伸入膿腔內(nèi)吸引膿液；12例患者膿液粘稠、膿腔較大不規(guī)則（＞5cm）,穿刺膿腔后以雙氧水、生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗，吸盡膿液后擴大切口顯露膿腔，以腹腔鏡觀察膿腔，清除膿苔。術(shù)畢將一次性輸液管2條分別置入膿腔及膈下，外接負壓袋引流，固定于腹壁?；颊咝g(shù)后臥床，根據(jù)膿液細菌學檢查及藥敏試驗結(jié)果靜脈滴注抗生素7～14d，每日以甲硝唑溶液沖洗膿腔。

1.3 臨床療效評價標準

膈下引流若無膽汁或活動性出血則于術(shù)后24h拔除，若有膽汁及出血引出則在膿腔引流管拔除后3d拔除，避免出現(xiàn)膽漏及出血等并發(fā)癥。當膿腔引流管引流量＜20ml/24h，且引流液為非膿性無壞死組織時可拔除。拔管后體溫正常3d，血常規(guī)正常，無肝區(qū)疼痛，B超檢查顯示膿腔消失后可出院。分別記錄比較腹腔鏡穿刺和切開肝膿腫的手術(shù)時間，引流至拔管時間及引流至出院時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

對接受腹腔鏡穿刺和切開治療的患者手術(shù)時間（min）及治療效果情況分別進行計量資料t檢驗，檢驗水準設(shè)定為0.05，當P＜0.05說明有顯著差異。

2 結(jié)果

30例患者術(shù)中均麻醉順利，未出現(xiàn)氣腹導致的嚴重麻醉并發(fā)癥，手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開腹情況，所有患者手術(shù)時間35～140min，經(jīng)腹腔鏡穿刺和切開肝膿腫患者平均手術(shù)時間（min，±s）詳細見表1。

表1 腹腔鏡穿刺和切開肝膿腫平均手術(shù)時間比較（±s）

表1 腹腔鏡穿刺和切開肝膿腫平均手術(shù)時間比較（±s）

注：對結(jié)果進行兩樣本資料t檢驗得到P＜0.01,說明腹腔鏡穿刺肝膿腫手術(shù)時間顯著少于腹腔鏡切開肝膿腫。

治療方法 N 手術(shù)時間（min）腹腔鏡穿刺肝膿腫 18 57.3±3.5腹腔鏡切開肝膿腫 12 92.6±2.7

30例患者全部治愈出院。術(shù)后1～4d發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀緩解，5d內(nèi)外周血白細胞降至正常范圍。所有患者住院時間為7～16d。腹腔鏡穿刺和切開患者引流至拔管時間（d,±s）和引流至出院時間（d,±s）情況詳細見表2。

表2 腹腔鏡穿刺和切開肝膿腫患者恢復時間比較

術(shù)后隨訪及并發(fā)癥情況；術(shù)后并發(fā)臍部感染1例，住院期間治愈；引流不暢1例，經(jīng)沖洗膿腔及調(diào)整引流管位置后治愈。術(shù)后隨訪1～12個月，所有患者臨床征象均消失，經(jīng)B超及CT檢查無膿腫殘留及復發(fā)，并發(fā)膽瘺1例，經(jīng)門診換藥1月后治愈。

3 討論

肝膿腫是一種嚴重感染、急性危重、并發(fā)癥多、消耗大、危及生命的疾病[3]。傳統(tǒng)治療肝膿腫的方法主要是剖腹切開置管引流，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，復發(fā)率高，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復時間長等缺點。近幾年來隨著腹腔鏡設(shè)備、器械不斷更新，技術(shù)不斷提高，其應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓寬。目前腹腔鏡治療肝膿腫的適應(yīng)證包括：單發(fā)性肝膿腫非手術(shù)治療無效者；膿腫位置表淺穿刺困難或穿刺效果不好者，如膈下肝膿腫； 膿腫較大（＞5cm）易破者；經(jīng)積極抗菌支持治療及B超膿腫引流效果不好者；同時合并有需腹腔鏡探查或治療的其他疾病者[4]。

目前較常采用的腹腔鏡治療肝膿腫手術(shù)方法為腹腔鏡穿刺膿腫和腹腔鏡切開膿腫。本研究通過對30例肝膿腫患者采用這兩種腹腔鏡手術(shù)治療方法發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡穿刺和切開對治療肝膿腫均有良好效果且無明顯差異，所有患者手術(shù)均成功并治愈出院，而且術(shù)后并發(fā)癥少且輕微。此外，通過記錄比較兩種腹腔鏡方法手術(shù)時間及術(shù)后患者引流至拔管時間和引流至出院時間發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡穿刺肝膿腫手術(shù)時間（min）及患者術(shù)后恢復時間（d）均顯著少于腹腔鏡切開肝膿腫治療（P＜0.05）。但需要指出的是，腹腔鏡穿刺治療肝膿腫適用于膿液稀薄、膿腔形狀較小相對規(guī)則的患者，對于膿液粘稠，膿腔較大不規(guī)則、位置表淺的患者，仍需采用腹腔鏡切開肝膿腫治療。

綜上所述，我們認為腹腔鏡手術(shù)治療肝膿腫有著良好的效果，并且腹腔鏡穿刺治療手術(shù)時間及術(shù)后恢復均優(yōu)于腹腔鏡切開治療，臨床上當患者病情允許時應(yīng)推廣應(yīng)用。

[1]張維健,蔣飛照,韓少良,等.腹腔鏡肝膿腫切開引流適應(yīng)證與療效分析[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(6):383.

[2]宋文卿,車彥鵬,梁世博.超聲引導介入診治細菌性肝膿N,57例的經(jīng)驗分析[J].當代醫(yī)學，2010,16（17）：337-338.

[3]張振龍.細菌性肝膿腫治療分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(11):28.

[4]張抒,肖渝清.腹腔鏡診斷腹部疑難疾病臨床探討[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2008,7(5):56.