謝秋嫻 洪宇 陳嬋玉 黃韓薇

妊娠合并卵巢腫瘤是妊娠期常見合并癥之一，近年來隨著圍生期醫(yī)學和超聲檢查技術水平的不斷發(fā)展，妊娠合并卵巢腫瘤的檢出率顯著提高[1]，其危害性較非孕期大，處理不當會導致病理妊娠、難產(chǎn)，甚至危及母兒生命，而且妊娠期腫瘤易發(fā)生變化，使臨床處理更加復雜、棘手。因此，如何正確處理妊娠期卵巢腫瘤以兼顧母嬰健康是每個婦產(chǎn)科醫(yī)生所必須面對的難題。本文回顧性分析廣東省潮州市中心醫(yī)院2000～2010年收治的109例經(jīng)手術及病理診斷確診的妊娠合并卵巢腫瘤患者，就臨床特點及診治措施進行了討論。

1 資料與方法

收集2000～2010年在廣東省潮州市中心醫(yī)院住院治療的109例妊娠合并卵巢腫瘤患者的臨床資料?；颊吣挲g21～38歲，平均29.5歲；孕次1～4次，初產(chǎn)婦75例，經(jīng)產(chǎn)婦34例。卵巢腫瘤診斷標準依據(jù)《婦產(chǎn)科學》第7版，所有病例均經(jīng)手術及病理證實。采用統(tǒng)一表格登記相關資料并進行統(tǒng)計,回顧性分析109例患者的臨床特征和處理。所得結果用百分率表示。

2 結果

2.1 一般臨床資料

開腹手術107例，腹腔鏡手術2例；卵巢腫瘤發(fā)生在左側52例，右側47例，雙側10例；腫瘤直徑2.3～10.7cm；有癥狀者53例：下腹痛42例，腹脹34例，陰道流血6例。23例因急腹癥來診，其余患者一般情況良好，均無高血壓、心臟病、貧血等嚴重內科并發(fā)癥；所有患者CA125、AFP均在正常范圍。

2.2 診斷時間及診斷方法

孕前發(fā)現(xiàn)的11例（盆腔檢查發(fā)現(xiàn)4例，B超發(fā)現(xiàn)7例），孕早期發(fā)現(xiàn)的32例（盆腔檢查發(fā)現(xiàn)10例，B超發(fā)現(xiàn)22例），孕中期B超發(fā)現(xiàn)的43例，孕晚期發(fā)現(xiàn)的23例，其中剖宮產(chǎn)術中診斷的20例。

2.3 病理診斷

109例患者均行手術治療，并經(jīng)病理診斷，切除腫瘤的組織學分類采用世界衛(wèi)生組織(WHO，1972)制定的卵巢腫瘤組織學分類法，卵巢惡性腫瘤的分期參考文獻標準。病理類型：良性腫瘤59例，占54.13%，以成熟性囊性畸胎瘤最多見；卵巢瘤樣病變49例，以妊娠黃體囊腫和巧克力囊腫多見；卵巢非良性腫瘤1例，為交界性漿液性囊腺瘤（詳見表1）。

表1 109例妊娠合并卵巢腫瘤的病理類型

2.4 臨床處理

2.4.1 擇期或急診手術

56例無明顯癥狀分別于孕14～20周行擇期手術。23例因出現(xiàn)并發(fā)癥，行急診手術，其中18例囊腫扭轉，5例囊腫破裂。7例發(fā)生于34～38周，手術時切除病灶并終止妊娠。3例發(fā)生34周以前， 估計胎兒圍生期存活率低，急診僅行卵巢病灶切除，術中及術后均行保胎治療，保胎至38周后行剖宮或自然分娩。20例于剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)。

2.4.2 手術方式

109例妊娠合并卵巢囊腫患者行囊腫剔除術占95.41%（104/109）；行患側附件切除術占4.59%（5/109）。

2.5 妊娠結局

109例妊娠合并卵巢腫瘤患者活產(chǎn)率為94.50%（103/109，包括剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)者），其中足月妊娠占89.91%（98/109），早產(chǎn)占4.59%（5/109）；自然流產(chǎn)率為5.50%（6/109）。

3 討論

3.1 妊娠合并卵巢腫瘤的臨床特點

妊娠合并卵巢腫瘤臨床上并不少見，以往通常在產(chǎn)科查體、剖宮產(chǎn)時偶然發(fā)現(xiàn)或因腫瘤扭轉、破裂出現(xiàn)急腹癥時才得以診斷。既往文獻報道發(fā)生率差異較大，近年來發(fā)病率總體上呈上升趨勢，已由1/1000上升至41/1000[2]，可能由于超聲技術在產(chǎn)前檢查中的普遍應用，使更多的患者得以早期診斷，也可能與促排卵藥物的應用有關。

臨床上妊娠合并卵巢腫瘤多無明顯癥狀，本組資料亦有所提示。有學者指出，癥狀的有無及具體情況因卵巢腫瘤的性質、所在部位、大小、妊娠時期以及有無并發(fā)癥而異，與未妊娠時相比，妊娠期婦女解剖結構、激素水平和血管分布改變，可能導致卵巢腫瘤發(fā)生扭轉、破裂和感染的概率增加[3]，所以除妊娠不同時期可見的現(xiàn)象外，常表現(xiàn)為腫瘤蒂扭轉或腫瘤破裂所引起的腹脹、腹痛[4-5]，尚有陰道不規(guī)則出血或異常分泌物、腹部包塊等[6]。

雖然卵巢腫瘤一般不直接影響胎兒的生長發(fā)育，但其危害仍較非孕期大，表現(xiàn)在卵巢腫瘤可隨孕期子宮的增大而增大，增大的卵巢進入腹腔后活動范圍擴大或因產(chǎn)后子宮體積驟然減小，誘發(fā)蒂扭轉；或者其體積過大，限制了子宮的增長，造成晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)，亦有可能受到妊娠子宮壓迫導致破裂、出血，甚至導致孕婦及圍生兒死亡[7]。卵巢腫瘤還有可能在分娩時嵌頓于盆腔內，妨礙胎先露下降造成梗阻性難產(chǎn)。卵巢腫瘤病變的存在,剖宮產(chǎn)同時行手術治療,圍手術期的風險明顯增加。所以,早期的診斷與治療是保證母嬰健康的關鍵。

3.2 妊娠合并卵巢腫瘤的診斷

在臨床上卵巢腫瘤受妊娠的影響往往容易掩蓋癥狀或導致癥狀不典型而導致診斷困難和不易獲得早期診斷[8]。孕早期仔細婦科檢查是發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤的可靠的檢查方法，但是很多孕婦害怕檢查會導致流產(chǎn)而不愿意接受，因而容易導致漏診；而中孕及晚孕期間由于受增大的子宮遮擋，盆腔及腹部檢查很難捫及＜8cm的卵巢腫瘤，診斷較為困難[9]。隨著產(chǎn)前及孕期B超檢查的普及，其已成為診斷妊娠期卵巢腫瘤的重要手段,且可初步判斷腫瘤的性質，本研究中孕早期盆腔檢查檢出率僅31.25%，而B超檢出率則近70%，這可能與患者擔心流產(chǎn)不接受檢查及醫(yī)師過分依賴B超有關，這種傾向尤其在年輕醫(yī)生中普遍存在，值得重視。應該意識到B超也有其局限性，隨著孕齡增加，逐漸增大的子宮遮擋了腫物,加上周圍有較多腸內氣體,假陰性率也明顯增高。因此，應強調孕前及早孕時做婦科檢查,對于未進行婦科檢查的早孕患者應常規(guī)進行B超檢查。超聲檢查不但要監(jiān)測腫瘤的大小,更應對其聲像學變化、尤其對血流阻力指數(shù)情況做出評估，惡性腫瘤往往在監(jiān)測過程中會出現(xiàn)混合性回聲及血流阻力指數(shù)的改變，及時發(fā)現(xiàn)這些聲像學變化可以為臨床進一步處理提供有力依據(jù)。對于超聲診斷不明確者可行MRI檢查,孕期可安全應用,且診斷價值優(yōu)于超聲,但費用較昂貴。

腫瘤標記物如CA125、AFP等在婦產(chǎn)科領域一直被用于良惡性卵巢腫瘤的判斷及檢測腫瘤的復發(fā)，但在妊娠期會有不同程度的生理性升高，故診斷價值不大，但治療前后監(jiān)測腫瘤標記物有助于指導治療,判斷預后。

3.3 妊娠合并卵巢腫瘤的處理

對于妊娠合并卵巢腫瘤的處理，既要治療腫瘤，又要兼顧妊娠，目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)的治療指南，應根據(jù)腫瘤大小、形態(tài)學、多普勒血流特點等初步判斷其組織學類型,實行個體化治療。妊娠期卵巢腫瘤以良性為主，影像學檢查未提示惡性且無并發(fā)癥時，可只進行動態(tài)監(jiān)測腫物至孕中期，此時黃體囊腫等功能性卵巢腫瘤多已自然消退，持續(xù)存在者多為贅生性腫瘤，胎盤已形成并取代黃體功能，胎兒已完成主要器官的發(fā)育，子宮大小適中且敏感性低，適宜手術操作，多數(shù)文獻推薦在孕16～18周施術[10]。以往多采用開腹手術，近年來隨著微創(chuàng)手術的廣泛應用，腹腔鏡手術對孕婦和胎兒的安全性已有報道[11]，我院采用腹腔鏡技術處理妊娠合并卵巢腫瘤經(jīng)驗不多（2例），但效果理想，術后均安胎至孕足月，母兒健康。另外，包括開腹手術，本組資料手術后總體妊娠活產(chǎn)率達94.5%。所以，適時手術既能明確卵巢病變性質，及時發(fā)現(xiàn)惡性病變，而且能減輕腫物對子宮的壓迫，避免扭轉、破裂、阻塞產(chǎn)道等并發(fā)癥；術中密切監(jiān)護、使妊娠婦女保持左側傾斜位、術后充分止痛防止誘發(fā)宮縮、預防血栓和預防性抗凝是保障母兒安全的重要措施[12]。

鑒于妊娠合并卵巢腫瘤的惡性腫瘤發(fā)生率極低，對于持續(xù)無癥狀的卵巢腫瘤適于期待治療，并加強監(jiān)測，定期B超復查,對無惡性腫瘤跡象、無并發(fā)癥癥狀的可在剖宮產(chǎn)時或產(chǎn)后手術治療[13]。但是無論在妊娠任何時期,卵巢腫瘤一旦發(fā)生扭轉、破裂,均應進行急診手術。術中需注意腫瘤的外觀性狀、質地、內容物、是否伴有腹水等,作出良惡性的初步診斷,必要時做冰凍切片確定病變性質。

綜上所述，妊娠合并卵巢腫瘤治療較為復雜,需綜合考慮臨床表現(xiàn)、腫瘤病理類型、母兒預后等情況,選擇治療方案時應全面評估病情，并充分尊重患者的知情選擇,權衡手術風險和觀察過程中可能發(fā)生的風險后再施行手術。

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