董雪媚

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院付家莊醫(yī)院骨科，116013)

1 資料和方法

1.1 一般資料 對(duì)2010-06—2011-06我院骨科手術(shù)患者出院病例隨機(jī)抽取200例，男性126例，女性74例；年齡6～97歲；平均住院天數(shù)10.5 d；開放性四肢骨折55例，閉合性四肢骨折116例，關(guān)節(jié)置換29例。

1.2 方法

1.2.1 患者資料 記錄患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、病例號(hào)、住院時(shí)間、入院診斷、手術(shù)名稱、切口類別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)切口有無感染等情況。

1.2.2 用藥情況 分別記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用抗菌藥物的名稱、用法用量及使用時(shí)間。

1.2.3 分類統(tǒng)計(jì) 將收集到的手術(shù)資料分為清潔手術(shù)與清潔-污染手術(shù)，進(jìn)行抗菌藥物合理性調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥情況(表1) 在抽查的200例病人中有36例存在用藥不合理，在使用抗菌藥物時(shí)存在選藥不當(dāng)、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、使用時(shí)間過長、預(yù)防使用過度、無指征用藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)、Ⅰ類切口預(yù)防用藥不合理的問題。

表1 不合理用藥情況

2.2 抗菌藥物的使用排名情況 抗菌藥物使用頻率前5位的品種分別是美洛西林鈉舒巴坦188例次，替硝唑126例次，頭孢唑啉鈉80例次，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉66例次，氨曲南38例次。

3 對(duì)策

從本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我院骨科手術(shù)患者抗菌藥物的使用基本合理，但也存在諸多不合理之處：即預(yù)防性用藥多，聯(lián)合用藥多，術(shù)中用藥少，連續(xù)用藥時(shí)間長且范圍過大；同時(shí)也存在無指征聯(lián)合用藥多，經(jīng)驗(yàn)性用藥多的情況。

1)建立抗菌藥物合理使用培訓(xùn)制度及監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)務(wù)部、感控科定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員及新上崗的醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃、有層次地進(jìn)行抗菌藥物合理使用的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)[1]，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南原則》、《處方管理辦法》等，結(jié)合國內(nèi)外超級(jí)細(xì)菌及其他新生的耐藥菌株的發(fā)展趨勢，及時(shí)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新知識(shí)的培訓(xùn)，提高合理使用抗菌藥物的自覺性。醫(yī)院建立抗菌藥物的監(jiān)督機(jī)制，通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用頻率、使用強(qiáng)度等進(jìn)行季度統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行講評(píng)及獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，督促醫(yī)務(wù)人員不斷提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

2)嚴(yán)格按照《圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格把握聯(lián)合用藥指征，對(duì)于一般骨科手術(shù)不采用聯(lián)合用藥，用第一代頭孢菌素即可；對(duì)于人工植入物的骨科手術(shù)一般也不宜聯(lián)用，用第一、二代頭孢菌素、頭孢曲松即可。如確需聯(lián)用，應(yīng)根據(jù)感染細(xì)菌種類，目標(biāo)性治療聯(lián)用[2]。

3)不能以經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗菌藥物防治感染，更不能依據(jù)科室用藥習(xí)慣，應(yīng)以目標(biāo)性治療為主，因不同細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物敏感性不同，甚至有不同程度的耐藥。有些醫(yī)生過分強(qiáng)調(diào)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)價(jià)格貴、陽性率低等客觀原因，不去深究盲目用藥會(huì)增加細(xì)菌性耐藥、菌群失調(diào)、二重感染、醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗(yàn)，為進(jìn)行目標(biāo)性抗菌治療選擇抗菌藥物提供可靠依據(jù)[3]724。

4)預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。因此，骨傷科預(yù)防用藥可選藥物為頭孢唑啉鈉等對(duì)金黃色葡萄球菌敏感的藥物[3]719。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，靜脈給藥中使用一代頭孢的僅占40%，針對(duì)該藥半衰期短的特點(diǎn)，醫(yī)生可一日多次給藥。對(duì)于Ⅰ類切口(清潔切口)手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物[4]。圍手術(shù)期抗生素使用時(shí)間不宜過長，能覆蓋感染的危險(xiǎn)性即可，原則上不要超過術(shù)后72 h，延長用藥并不能更有效地降低手術(shù)部位的感染程度，反而還會(huì)增加抗菌藥物的不良反應(yīng)。本次調(diào)查抗生素使用平均5 d，距小于72 h的要求還有不少距離。

4 小結(jié)

骨科手術(shù)中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用現(xiàn)狀嚴(yán)峻，醫(yī)生需改變某些不合理的用藥習(xí)慣，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌藥物，這樣才能使手術(shù)預(yù)防用藥真正合理規(guī)范[5]。

[1]李清杰，劉運(yùn)喜.醫(yī)院感染防控指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：18-19.

[2]楊秀，歐志蓮，陳俏潔.我院骨科圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防應(yīng)用分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2010，16(4)；432-433.

[3]石汗平，詹文華.圍手術(shù)期病理生理與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[EB/OL].(2009-03-25)[2012-02-10].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htm lfiles/mohyzs/s3585/200903/39723.htm.

[5]王連鳳.我院骨科抗生素使用情況分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12(35)：1063.