劉柏惠

上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433

城市外來務(wù)工人口已經(jīng)成為一個(gè)日益龐大的人口群體，由于各地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差異和保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的限制，他們的醫(yī)療保障和健康權(quán)益問題一直是各方討論的焦點(diǎn)。雖然社會(huì)保障一卡通政策的醞釀和提出加快了社保統(tǒng)籌層次提高的進(jìn)程，但醫(yī)保資金跨省轉(zhuǎn)續(xù)還存在很多困難，為了制定有效的針對外來務(wù)工人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)效果和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用特點(diǎn)的調(diào)查分析具有重要的理論和實(shí)踐意義。

1 研究背景、目的和數(shù)據(jù)來源

1.1 研究背景和目的

沿海發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化為外來勞動(dòng)力流入提供了越來越大的空間；服務(wù)經(jīng)濟(jì)的繁榮，創(chuàng)造了更多的就業(yè)機(jī)會(huì)，構(gòu)成了區(qū)域人口遷移的巨大拉力。外來務(wù)工人群一方面能夠?yàn)槌鞘邪l(fā)展提供充足的勞動(dòng)力，促進(jìn)人力資本的聚集，推動(dòng)城市經(jīng)濟(jì)增長；另一方面，他們作為城市的主要構(gòu)成人群之一，要消耗一部分公共資源。相對于城市戶籍人口，外來務(wù)工人員有一些鮮明的特點(diǎn)。首先，文化程度相對較低，只能從事低技能工作，待遇相對較低，并且由于勞動(dòng)力市場的二元結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，外來務(wù)工人員主要就業(yè)于非正規(guī)部門，即使在正規(guī)部門就業(yè)，在勞動(dòng)關(guān)系、社會(huì)保障、工資待遇和工作環(huán)境等方面也往往被非正規(guī)化。[1]其次，外來務(wù)工人員就業(yè)流動(dòng)性較大，工作地區(qū)和工作內(nèi)容轉(zhuǎn)換頻繁，這增加了為他們提供基本保障的難度。外來人口基本保障欠缺，不利于他們在城市中穩(wěn)定生活，有研究表明，外來務(wù)工人員的失業(yè)率在上升，缺乏最低生活保障和社會(huì)保險(xiǎn)會(huì)使他們更加脆弱并走向犯罪，推動(dòng)城市犯罪率上升。[2]

作為生存發(fā)展的基礎(chǔ)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是人們的基本需求，也是基本的民生問題之一，但我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不能對流動(dòng)就業(yè)人口的特征做出有效反應(yīng)。目前我國多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)還是地市級統(tǒng)籌，跨省的醫(yī)保報(bào)銷多以城市間協(xié)議的方式實(shí)現(xiàn)，在這種情況下，由于醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)在時(shí)間和空間上的不可選擇性，即使外來務(wù)工人員在戶口所在地有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)*2009年12月31日人力資源和社會(huì)保障部出臺《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，規(guī)定城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶部分可以通過社會(huì)(醫(yī)療)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨流動(dòng)人員轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，但真正的資金接續(xù)還遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)。，跨區(qū)域診治和報(bào)銷依然是很難實(shí)現(xiàn)的?！秶窠?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》將社會(huì)保障一卡通納入國家總體部署，力爭在第十二個(gè)五年計(jì)劃內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的社會(huì)保障卡覆蓋60%人口的目標(biāo)。2011年7月26日，人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合中國人民銀行發(fā)布了《關(guān)于社會(huì)保障卡加載金融功能的通知》，為社保一卡通的實(shí)行提供了技術(shù)基礎(chǔ)，醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算、養(yǎng)老保險(xiǎn)異地繳費(fèi)領(lǐng)取等問題都有望得到解決。但醫(yī)?？鐓^(qū)域的統(tǒng)籌尚有諸多制約因素，其中一個(gè)就是各地政策的差異，醫(yī)保各地的報(bào)銷待遇水平、財(cái)政補(bǔ)貼差異較大，利益難以平衡。在這種背景下，如何在未實(shí)現(xiàn)全面統(tǒng)籌階段盡量減輕城市外來務(wù)工人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高他們的福利水平，是外來人口流入地區(qū)，特別是東部大中型城市需要周全考慮的問題。

為了給制定適合外來務(wù)工人群的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供實(shí)證參考，了解城市外來務(wù)工人員醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)使用現(xiàn)狀，本研究對上海市范圍內(nèi)外來務(wù)工人員進(jìn)行抽樣調(diào)查，主要目的在于分析現(xiàn)階段這部分人群的醫(yī)療保險(xiǎn)參保選擇、保障水平及參保情況，并找出其醫(yī)療服務(wù)需求特點(diǎn)，通過對比分析，明確現(xiàn)階段醫(yī)保體系和醫(yī)療衛(wèi)生體系在滿足外來務(wù)工人群就醫(yī)需求上的薄弱點(diǎn)，提出相關(guān)建議。

1.2 現(xiàn)有研究回顧和本文的數(shù)據(jù)來源

人們的健康狀態(tài)、疾病發(fā)生和醫(yī)療市場的供需均衡存在很大的不確定性，采取合適的保險(xiǎn)方式是人們在市場經(jīng)濟(jì)條件下進(jìn)行有保證的健康投資的合理選擇。[3]在大多數(shù)發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療保障制度在城鄉(xiāng)和地域間具有較高的統(tǒng)一性和可轉(zhuǎn)接性，流動(dòng)人口在享受醫(yī)療服務(wù)和保障方面上不存在制度上的限制。特別是歐洲一些福利主義國家，雖然近些年隨著福利多元主義的發(fā)展，政府的絕對主導(dǎo)地位有所淡化，但公共部門、家庭、社區(qū)、市場共同參與下的保障體系保障水平仍然很高。[4-5]一些發(fā)展中國家也已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，如墨西哥的全國職工社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，面向所有企業(yè)工人、農(nóng)業(yè)工人及其家屬和貧困人群提供保險(xiǎn)，農(nóng)民與城鎮(zhèn)居民享受同等的醫(yī)療服務(wù)。

由于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和戶籍制度壁壘，城鄉(xiāng)間保障制度的差別在我國是一個(gè)比較突出的問題。對外來務(wù)工人員醫(yī)療保障問題的研究主要集中在以下兩個(gè)方面：一是對保障模式的研究，目前學(xué)術(shù)界的觀點(diǎn)大體分為四類。華迎放、鄭功成等提出應(yīng)該分類分層提供保障；李迎生指出要對農(nóng)民工實(shí)行階段性相對獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度；楊立雄則認(rèn)為應(yīng)該將農(nóng)民工納入農(nóng)村的社會(huì)保障制度中；楊翠迎認(rèn)為應(yīng)該納入現(xiàn)有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)。[6-10]從實(shí)踐上來看，全國大部分地區(qū)的做法是要么納入城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)體系，要么置之體系之外完全無保障；上海和成都是僅有的兩個(gè)對外來務(wù)工人員提供專門社會(huì)保險(xiǎn)的城市。第二個(gè)研究角度是對覆蓋情況和參保意愿的調(diào)查研究，由于城市外來務(wù)工人口群體有明顯的流動(dòng)性和不穩(wěn)定性，各地差異也比較大，不僅沒有全國的官方數(shù)據(jù)，實(shí)地調(diào)查也存在很多困難。目前，對外來務(wù)工人員醫(yī)療保障情況的研究以區(qū)域內(nèi)調(diào)查研究的形式為主。任健萍等對杭州市930位農(nóng)民工的參保意愿進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明過半數(shù)的調(diào)查對象愿意參加保險(xiǎn)，希望保障范圍擴(kuò)大。[11]王明慧等對唐山市665名外來農(nóng)民工的調(diào)查表明為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障是必要的，并認(rèn)為納入城鎮(zhèn)醫(yī)保是可行的。[12]另外，有對某地餐飲業(yè)200名農(nóng)民工的調(diào)查顯示醫(yī)保參保率不足三分之一，思想認(rèn)識和年齡是重要的影響因素。[13]這些研究從影響參保的因素入手，分析農(nóng)民工參?，F(xiàn)狀，探求提高參保率的方法，但均沒有觸及對實(shí)際醫(yī)療需求特點(diǎn)的分析，由于醫(yī)保和衛(wèi)生實(shí)務(wù)部門息息相關(guān)，要得出全面的結(jié)論，對醫(yī)療服務(wù)供需特點(diǎn)進(jìn)行分析是極為必要的。

本文在以上研究的基礎(chǔ)上，基于對上海市487名外來務(wù)工人員的調(diào)查數(shù)據(jù)展開，內(nèi)容包括基本背景信息、參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況、接受醫(yī)療服務(wù)情況三個(gè)部分，調(diào)查對象限定為無上海市戶口，且靠從事技術(shù)含量較低的工作在上海生活的人。共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷487份，有效率為97.4%，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS軟件。表1為樣本基本情況。

2 上海外來務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn)參保選擇、保障水平及參保情況

2.1 上海市對外來務(wù)工人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

上海是最早專門對外來務(wù)工人員開展獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)的城市。2002年，上海市頒布《上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》對在滬務(wù)工的外來人員提供保障，辦法中所稱的外來務(wù)工人員指符合上海市就業(yè)條件，在上海市務(wù)工或經(jīng)商，不具有上海市常住戶籍的外省、自治區(qū)和直轄市人員，但不包括從事家政服務(wù)和農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的人員以及按照《引進(jìn)人才實(shí)行〈上海市居住證〉制度暫行規(guī)定》引進(jìn)的人員。保費(fèi)由用人單位繳納*根據(jù)規(guī)定，符合條件的用人單位包括經(jīng)批準(zhǔn)使用外來務(wù)工人員的國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)(包括外地施工企業(yè))、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。，繳費(fèi)基數(shù)為單位雇傭外來人員數(shù)乘以上年度全市職工月平均工資的60%，無單位外來人員的繳費(fèi)基數(shù)為全市月均工資的60%，繳費(fèi)比例均為12.5%，外地施工企業(yè)的繳費(fèi)比例為7.5%。外來人員綜合保險(xiǎn)分為工傷、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼三項(xiàng)保障內(nèi)容*其中，用人單位使用的外來務(wù)工人員，享受工傷、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼三項(xiàng)待遇；無單位的外來務(wù)工人員，享受意外傷害、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼三項(xiàng)待遇；外地施工企業(yè)的外來務(wù)工人員，享受工傷、住院醫(yī)療兩項(xiàng)待遇。12.5%的繳費(fèi)比例沒有在這三項(xiàng)內(nèi)容間進(jìn)行詳細(xì)的劃分。，其中的工傷保險(xiǎn)在發(fā)生意外后一次性支付，老年補(bǔ)貼在達(dá)到規(guī)定年齡后一次性領(lǐng)取補(bǔ)貼，真正對外來務(wù)工人員日常性保障起作用的是住院醫(yī)療保障部分。

表1 調(diào)查對象的基本情況

表2 上海市現(xiàn)行各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對比

上海市人口數(shù)量多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，針對不同人群的醫(yī)保制度規(guī)定也非常繁瑣，為了與其他人群的醫(yī)療保障制度進(jìn)行對比，表2列出了現(xiàn)行各類醫(yī)保制度較為詳細(xì)的規(guī)定。社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)根本特點(diǎn)是分散風(fēng)險(xiǎn)，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)比例為12%(單位10%，個(gè)人2%)，綜合保險(xiǎn)為12.5%，這一比例沒有在三個(gè)主要保障內(nèi)容間詳細(xì)劃分，由于老年補(bǔ)貼的幾率和份額都比較小*用人單位和無單位的外來從業(yè)人員連續(xù)繳費(fèi)滿一年的，外來從業(yè)人員可以獲得一份老年補(bǔ)貼憑證，其額度為本人實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)的5%。,二者用于醫(yī)療的繳費(fèi)比例是接近的，但相對于城鎮(zhèn)職工，外來務(wù)工人員工資普遍偏低，在大病和住院方面要承受相同的起付線，外來務(wù)工人群面臨的風(fēng)險(xiǎn)是偏高的。在門診方面，外來人員綜合保險(xiǎn)每月補(bǔ)貼20元，數(shù)額較低，并且只能用于藥房買藥，相對于其他醫(yī)療保險(xiǎn)類型，缺乏彈性且適用范圍有限。另外，封頂線依據(jù)連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間調(diào)整，鑒于外來就業(yè)人員就業(yè)的不穩(wěn)定性，這實(shí)際上又進(jìn)一步限制了其能夠享受的保障水平。

另外，外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)報(bào)銷程序較為復(fù)雜，無論是個(gè)人辦理還是單位代辦都需提供多項(xiàng)材料(個(gè)人報(bào)銷需提供單位證明、身份證及復(fù)印件、出院小結(jié)、收據(jù)原件、病史材料等；單位代辦的需提供身份證原件及復(fù)印件、單位介紹信等)，發(fā)生的費(fèi)用需要先墊付，區(qū)縣醫(yī)保中心在受理20個(gè)工作日內(nèi)完成審核結(jié)算及支付，大額醫(yī)療費(fèi)用需要30個(gè)工作日。

2.2 外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)實(shí)行情況分析

通過對抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)的分析，可總結(jié)得出上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)使用情況的幾個(gè)特點(diǎn)。

第一，參保率低。在所調(diào)查樣本中，無外來人員綜合保險(xiǎn)者所占的比例達(dá)到70%。企業(yè)、工廠務(wù)工的人群擁有保險(xiǎn)的比例明顯高于其它行業(yè)，沒有工作單位的自我雇傭經(jīng)商者無保險(xiǎn)比率非常高，可見外來務(wù)工人員自己主動(dòng)參保的積極性較低(表3)。

表3 被調(diào)查人員綜合保險(xiǎn)擁有情況(%)

第二，對綜合保險(xiǎn)制度的滿意率不高。在擁有保險(xiǎn)的145人中，使用過保險(xiǎn)的為128人，占總數(shù)的88.3%，表示滿意的為71人，僅占55.5%。對保險(xiǎn)不滿意的原因主要有三個(gè)：認(rèn)為保障面窄的占28.6%，認(rèn)為保障水平低的占42.9%，認(rèn)為報(bào)銷程序復(fù)雜的占22.2%。

第三，外來務(wù)工人員沒有綜合保險(xiǎn)的主要原因是信息不對稱和用人單位推卸責(zé)任。在沒有保險(xiǎn)的342人中，42.1%的人表示不知道有這一保險(xiǎn)制度，27.5%的人所在的企業(yè)不為其繳納保險(xiǎn)金。其他原因包括不屬保障人群、有其他保險(xiǎn)(新農(nóng)合、商險(xiǎn))以及認(rèn)為沒必要，比例分別為19.2%，8.0%和3.2%，可以發(fā)現(xiàn)，在戶口所在地所享有的新農(nóng)合等社會(huì)保險(xiǎn)對是否購買綜合保險(xiǎn)影響甚微，雖然新農(nóng)合在全國的覆蓋率已經(jīng)達(dá)到94.19%[14]，報(bào)銷制度的區(qū)域性阻隔限制了其保障作用的發(fā)揮。

第四，綜合保險(xiǎn)沒有明顯增加外來人口的就醫(yī)比例。對于一般病，無論有無保險(xiǎn)，人們大都選擇自己買藥治療，20元的補(bǔ)助對人們的就醫(yī)意向影響不大。對于大病*指需要住院治療的疾病，包括需住院的急性病，下同。，回家鄉(xiāng)治療仍是人們最主要的選擇。綜合保險(xiǎn)并沒有起到足夠的保障作用(表4)。

表4 綜合保險(xiǎn)對就醫(yī)意向的影響分析(%)

調(diào)查結(jié)果證實(shí)了較低的保障水平和有限的保障范圍無法調(diào)動(dòng)人們參保的積極性。另外，宣傳不到位導(dǎo)致的信息不對稱和企業(yè)的投機(jī)行為加劇了保險(xiǎn)的缺失。整體來看，綜合保險(xiǎn)對外來務(wù)工人員就醫(yī)并未產(chǎn)生良好的保障效果。

3 外來務(wù)工人員醫(yī)療服務(wù)需求特點(diǎn)和財(cái)政補(bǔ)助

3.1 外來務(wù)工人員醫(yī)療服務(wù)需求特點(diǎn)

在綜合保險(xiǎn)保障不完善的情況下，外來務(wù)工人員的醫(yī)療服務(wù)需求幾乎沒有在衛(wèi)生體系中得到體現(xiàn)。對現(xiàn)行制度的改進(jìn)和完善，必須建立在深入了解外來務(wù)工人群患病和就醫(yī)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上。通過對調(diào)查數(shù)據(jù)的分析，可以總結(jié)出以下幾點(diǎn)。

3.1.1 外來務(wù)工人員醫(yī)療需求集中在對常見多發(fā)病的診治服務(wù)

外來務(wù)工人員一般身體較為健康，所得疾病大多為一般病和常見病，大多只需要門診服務(wù)。在487名受訪對象中，有228名曾在上?；歼^病，比例為46.8%。在這228名曾經(jīng)患病人群中，有215名患過一般病，21名患過大病，按照患病人次來計(jì)算，一般病患病率為91.1%，大病患病率為8.9%。

3.1.2 基層和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在滿足外來就業(yè)人口醫(yī)療需求方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用

對曾經(jīng)在滬患病人群看，一般病患者中有超過一半的人選擇不就醫(yī)，一般小病采取扛、拖的辦法，自己買藥解決，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者大部分選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；大病患者中半數(shù)人選擇二級醫(yī)院，選擇三級醫(yī)院的僅為28%。總體來看，不去任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占患病總數(shù)的57.1%，基層和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在滿足外來務(wù)工人員的醫(yī)療需求中發(fā)揮著重要的作用(表5)。

從對所有被調(diào)查對象就醫(yī)意向的調(diào)查得出了類似的結(jié)論(表6)，對于一般常見病，傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生中心的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而對于大病，雖然大部分愿意留滬就醫(yī)的人口選擇三級和二級醫(yī)院，但更大比例的人表示在城市治療費(fèi)用高，選擇回家鄉(xiāng)接受治療。

表5 調(diào)查對象中曾患病人群的就醫(yī)選擇(%)

表6 所有調(diào)查對象的就醫(yī)意向(%)

3.1.3 費(fèi)用高和配套服務(wù)欠缺是困擾外來務(wù)工人員就醫(yī)的主要因素

對曾就醫(yī)人群對醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度的調(diào)查顯示，表示滿意和比較滿意的比例僅為31.6%，其原因主要是外來務(wù)工人員認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用高和醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差(表7)。

針對曾在上?；疾〉蝗メt(yī)療機(jī)構(gòu)的人群分析發(fā)現(xiàn)(表8)，這部分人選擇自己買藥的主要原因并非完全是認(rèn)為自己所患的是小病沒必要就醫(yī)，有相當(dāng)比例的人還是因?yàn)闊o力承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用。另外，外來務(wù)工人群對醫(yī)療程序不了解導(dǎo)致的畏懼心理也是他們不就醫(yī)的主要原因。

表7 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)需改進(jìn)之處(%)

表8 患病而不去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因(%)

3.2 外來務(wù)工人口分布與財(cái)政補(bǔ)貼

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠滿足外來務(wù)工人員的大部分醫(yī)療需求，但由于在現(xiàn)階段，外來務(wù)工人員綜合保險(xiǎn)保障范圍還不包括門診治療費(fèi)用，為了減輕外來務(wù)工人員就醫(yī)壓力，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)盡量為他們提供低成本的基本醫(yī)療服務(wù)。對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的相關(guān)政策直接影響到外來務(wù)工人口的利益，財(cái)政對社區(qū)的衛(wèi)生補(bǔ)助對于緩解外來務(wù)工人員和社區(qū)服務(wù)提供方的壓力有重要作用。

但調(diào)查結(jié)果和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示*由于部分?jǐn)?shù)據(jù)還未得到更新，本部分所用數(shù)據(jù)截至2008年，其中人口數(shù)據(jù)和財(cái)政數(shù)據(jù)來自《上海市統(tǒng)計(jì)年鑒》，社區(qū)財(cái)政補(bǔ)助額數(shù)據(jù)由上海市衛(wèi)生局提供。，上海市各區(qū)縣的外來人口數(shù)量與人均社區(qū)衛(wèi)生補(bǔ)助不匹配。外來人口大多聚集于經(jīng)濟(jì)相對落后的周邊區(qū)縣，浦東、閔行、松江等人均財(cái)政收入較低的區(qū)縣吸收了大部分外來務(wù)工人口。但對照人均社區(qū)衛(wèi)生補(bǔ)助來看，補(bǔ)助力度與外來人口的聚集程度基本成反比，在外來人口最多的浦東、閔行等區(qū)，人均補(bǔ)助水平在全市來看處于較低水平，而盧灣、靜安等外來務(wù)工人口很少的區(qū)人均補(bǔ)助額卻處于全市最高水平(圖1)。

4 結(jié)論和建議

由以上對調(diào)研結(jié)果的分析可以看出，上?，F(xiàn)階段針對外來務(wù)工人員的綜合保險(xiǎn)覆蓋面窄，保障力度低，參保率不高，程序復(fù)雜，不能對緩解外來人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)起到有效作用；由于外來務(wù)工人口年齡結(jié)構(gòu)中年輕人占較大比重，他們身體比較健康，患大病幾率較小，患一般常見病時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級醫(yī)院就能滿足他們的醫(yī)療需求，但財(cái)政并沒有對外來務(wù)工人口聚集區(qū)縣的社區(qū)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效補(bǔ)助；由于外來務(wù)工人群缺少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，所從事的工作一般收入較低，費(fèi)用問題是困擾他們就醫(yī)的主要障礙；醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差加上對醫(yī)療程序的陌生，致使外來務(wù)工人員畏于就醫(yī)，這也是就醫(yī)率低的重要原因。

圖1 各區(qū)縣間外來務(wù)工人口與人均財(cái)政補(bǔ)助額的比較

面對逐漸增長的外來務(wù)工人員數(shù)量，如何根據(jù)他們的需求特點(diǎn)制定配套的醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)制度，解決就醫(yī)中的困難，在保證他們健康利益的同時(shí)避免已經(jīng)超負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)的城市衛(wèi)生服務(wù)體系遭受沖擊，是醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接問題解決之前一個(gè)時(shí)期內(nèi)要考慮的問題。從本研究調(diào)查得出的結(jié)論，提出以下建議。

4.1 從保障類型看，適當(dāng)覆蓋門診服務(wù)

外來務(wù)工人員的醫(yī)療費(fèi)用主要產(chǎn)生于門診服務(wù)，無論對他們提供何種性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，采取何種方式籌集資金，為了保障其福利水平，都應(yīng)該覆蓋門診費(fèi)用。上海現(xiàn)行的外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)只提供對大病住院治療費(fèi)用的比例報(bào)銷以及提供每月20元的藥費(fèi)，不覆蓋門診，參保積極性不高在所難免。

4.2 從保障水平看，利用差異化的報(bào)銷制度引導(dǎo)合理消費(fèi)

大型城市的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯集了全國優(yōu)秀的醫(yī)療資源，在承接來自全國的重癥和疑難病癥患者中起著重要作用，目前三級醫(yī)院掛號難、候診時(shí)間過長等問題日漸突出，已經(jīng)成為醫(yī)患矛盾的主要觸發(fā)點(diǎn)。外來務(wù)工人口的醫(yī)療需求集中在常見病和多發(fā)病診治上，一般區(qū)屬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級醫(yī)院所提供的門診服務(wù)便能滿足需求，如何提供激勵(lì)讓他們在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地報(bào)銷后不會(huì)小病大治，更多地使用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，避免資源浪費(fèi)，減輕衛(wèi)生系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，是制度制定時(shí)要注意的問題。

醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷制度作為主要的控費(fèi)手段，在調(diào)整服務(wù)利用選擇中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷比例雖然未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，但一般均遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)“由低到高，逐級遞減”的模式，就是這一思想的體現(xiàn)。[15]為了引導(dǎo)外來務(wù)工人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以考慮在報(bào)銷制度上按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級設(shè)置明顯的報(bào)銷差別，將外來務(wù)工人口的醫(yī)療需求穩(wěn)定在基層和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，建立專門的大病補(bǔ)貼基金，為醫(yī)療費(fèi)用較高的大病重病提供額外補(bǔ)貼。

4.3 建立社區(qū)首診制度，開展對外來務(wù)工人員的就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)

外來務(wù)工人員在融入城市生活過程中會(huì)遇到各類困難，調(diào)查中所顯示的對就醫(yī)程序的陌生就是他們在享受公共服務(wù)中經(jīng)常會(huì)遇到的問題，由此帶來的疏離和畏懼心理限制了他們對城市公共資源的利用。為此，可以考慮在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置首診醫(yī)師診室，這既能夠滿足外來務(wù)工人員的一些基本醫(yī)療需求，避免大量患者無目的性地大量涌向高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更重要的是在必要的時(shí)候?yàn)橥鈦韯?wù)工人員提供就醫(yī)建議和就醫(yī)路徑指導(dǎo)。

4.4 對外來務(wù)工人員聚集的區(qū)縣給予專項(xiàng)補(bǔ)貼

目前外來務(wù)工人員的就醫(yī)壓力主要落在社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供低成本的基本醫(yī)療服務(wù)對缺乏醫(yī)療保障的他們來說非常重要，但分析相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，上海各區(qū)的人均社區(qū)衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助力度與外來人口的數(shù)量基本成反比，這加劇了區(qū)縣間的差距，外來人口承受了更高的醫(yī)療成本。可以考慮根據(jù)外來人口的分布情況，對外來人口集中的區(qū)縣提供社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展專項(xiàng)補(bǔ)助，從市級財(cái)政的角度緩解和平衡外來務(wù)工人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的壓力。

參 考 文 獻(xiàn)

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