陳英耀 倪 明 胡獻(xiàn)之 梁 斐 趙列賓 劉佳琦 施李正

1. 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 上海 200032 3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 上海 200025 4. 美國杜蘭大學(xué)公共衛(wèi)生和熱帶病學(xué)院 美國路易斯安那州新奧爾良市 70112

確保公立醫(yī)療機構(gòu)公益性是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一，公立醫(yī)療機構(gòu)在運行過程中必須最大限度地實現(xiàn)公益性已成社會共同呼聲，但目前對于公益性的表現(xiàn)與內(nèi)涵，理論界還缺乏共識，更缺乏客觀評價公立醫(yī)療機構(gòu)公益性程度的工具。通過Delphi專家咨詢法，篩選公益性評價指標(biāo)，為建立全面、可測量、適合我國實際情況的指標(biāo)體系奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

本研究認(rèn)為，Delphi專家咨詢所選專家既應(yīng)對我國公立醫(yī)院有深刻認(rèn)識，而且熟悉國際醫(yī)院管理先進(jìn)理念和發(fā)展趨勢，又能兼顧各利益相關(guān)方。據(jù)此，確定所篩選的咨詢專家包括大學(xué)/科研機構(gòu)、政府部門(衛(wèi)生、醫(yī)療保險等)、醫(yī)療機構(gòu)等代表。在專家數(shù)量方面，有關(guān)研究表明，專家人數(shù)以15～50人左右較適宜。討論后確定擬選40位符合以上條件的專家進(jìn)行咨詢。

第一輪Delphi專家咨詢，函詢時向?qū)＜姨峁┳稍冋f明函、咨詢一覽表以及相關(guān)背景資料，一覽表要求專家對候選指標(biāo)是否納入做出判斷，并提出意見和修改建議。候選指標(biāo)是課題組經(jīng)文獻(xiàn)綜述和專家座談后獲得，共7個一級指標(biāo)，29個二級指標(biāo)。同時附上專家自我評價表，請專家對指標(biāo)的熟悉程度及判斷依據(jù)進(jìn)行自我評價。31位專家反饋了意見，應(yīng)答率為77.5%。在此基礎(chǔ)上，課題組將第一輪咨詢應(yīng)答的結(jié)果向?qū)＜疫M(jìn)行反饋，并再次進(jìn)行第二輪Delphi專家咨詢，征求專家意見。共有28位專家反饋，應(yīng)答率為90.3%。

專家的權(quán)威程度與預(yù)測(判斷)精度呈一定的函數(shù)關(guān)系。權(quán)威程度Cr一般由兩個因素決定：一是專家判斷系數(shù)，即專家對方案作出判斷的依據(jù)，用Ca表示；另一個是專家熟悉系數(shù)，即專家對問題的熟悉程度，用Cs表示。權(quán)威系數(shù)Cr的計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2。Cr值在0～1之間，值越大，說明專家的權(quán)威程度越高。[1]專家的權(quán)威程度以自我評價為主，判斷依據(jù)和熟悉程度賦值表見表1和表2。反饋調(diào)查表的數(shù)據(jù)，運用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。

表1 指標(biāo)判斷依據(jù)及其影響程度

表2 專家對于指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)表

2 結(jié)果

2.1 有關(guān)專家的情況分析和咨詢的權(quán)威系數(shù)

參加第一輪Delphi專家咨詢的專家基本情況見表3。判斷系數(shù)Ca接近l時，意味著實踐經(jīng)驗與理論分析對專家意見的影響程度較大；Ca接近0.6時，則意味著實踐經(jīng)驗與理論分析對專家意見影響較小。經(jīng)計算，本研究專家判斷系數(shù)均值為Ca=0.95，74%專家的判斷系數(shù)為1。專家對指標(biāo)的熟悉程度取值0～1分。經(jīng)計算，本研究的專家熟悉系數(shù)均值為Cs=0.83。綜合Ca和Cs，獲得權(quán)威系數(shù)Cr值為0.89。根據(jù)相關(guān)研究，Cr≥0.70是一項比較好的Delphi專家咨詢[2]，因此本研究專家組的權(quán)威程度較高。

表3 Delphi咨詢專家基本情況分析

2.2 第一輪Delphi專家咨詢有關(guān)指標(biāo)的納入情況

經(jīng)第一輪Delphi專家咨詢，專家對于各供選指標(biāo)的納入情況見表4。課題組認(rèn)為專家同意納入比例≥70%的指標(biāo)(18個)，說明專家意見較為一致，可考慮納入；同意納入比例<40%的指標(biāo)(1個)，可考慮排除；同意納入比例為40%～70%的指標(biāo)(10個)，仍需進(jìn)一步咨詢。

表4 第一輪Delphi專家咨詢指標(biāo)納入情況

注：“欠費比重”指標(biāo)，即某年病人欠費額占該年醫(yī)院收入額(支出額)的比例，專家認(rèn)可納入的比例僅38.71%，一些專家認(rèn)為其內(nèi)涵不清楚，包括一些惡意欠費，不屬于公益性的范疇。

2.3 第二輪Delphi專家咨詢有關(guān)指標(biāo)的納入情況

在第一輪咨詢的基礎(chǔ)上，課題組根據(jù)專家的意見，對原有指標(biāo)B13～B16進(jìn)行了一些合并，B28改為“萬元醫(yī)療收入能耗支出費用”，B29被刪除。第二輪咨詢指標(biāo)的納入情況見表5。其中23項指標(biāo)與原指標(biāo)基本一致，納入率上升的為6項(占26.09%)，不變的為3項(占13.04%)，降低的為14項(占60.87%)。納入率低于40%的指標(biāo)有4個，分別為：欠費比重、科研投入比重、醫(yī)療廢物規(guī)范化處理合格率和萬元醫(yī)療收入能耗支出費用；納入率在40%～70%的指標(biāo)有5個，分別為：差別指數(shù)、交叉補貼指數(shù)、救助基金投入比重、違規(guī)例數(shù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治未獲補助費用比重；納入率高于70%的指標(biāo)共17個。與第一輪相比，納入率在40%～70%的指標(biāo)有所減少。

表5 第二輪Delphi專家咨詢指標(biāo)納入情況

對于第一輪Delphi專家咨詢中部分專家建議新增的指標(biāo)，經(jīng)第二輪的咨詢，專家的意見不甚統(tǒng)一，爭議比較大(表6)?？紤]到這些指標(biāo)存在較大的意見分歧，應(yīng)進(jìn)行第三輪專家咨詢；而指標(biāo)的可操作性、可獲得性也是公益性評價的重要因素，因此，課題組正轉(zhuǎn)而進(jìn)行現(xiàn)場的模擬評估工作。

表6 第一輪Delphi專家咨詢中建議新增指標(biāo)的納入情況

3 討論

3.1 Delphi咨詢專家選擇有一定的代表性

目前，國內(nèi)對公立醫(yī)療機構(gòu)公益性議論多、建議多，而真正的評價工具或指標(biāo)缺乏，意見和觀點莫衷一是。本研究力圖借助Delphi專家咨詢法，建立一套具有普適性的指標(biāo)體系，并對公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性進(jìn)行評價。

本次Delphi專家咨詢，咨詢的對象選擇注重廣泛性和合理性，包括大學(xué)/科研機構(gòu)、政府部門(衛(wèi)生、醫(yī)療保險等)、醫(yī)療機構(gòu)等代表。從咨詢的參與程度、熟悉程度、判斷系數(shù)和權(quán)威系數(shù)分析，總體上本次Delphi專家咨詢是有說服力的。

3.2 確定了公立醫(yī)療機構(gòu)公益性評價的主要指標(biāo)

通過兩輪的專家咨詢，確定了一些較具有共識的指標(biāo)，包括公共衛(wèi)生、應(yīng)急救治和政府指令性安排的開展、執(zhí)行情況，如參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件及應(yīng)急救治人月數(shù)比重、支農(nóng)人月數(shù)比重、支援社區(qū)人月數(shù)比重、支邊人月數(shù)比重、援外人月數(shù)比重、進(jìn)修人月數(shù)比重、人均組織社區(qū)健康講座次數(shù)、人均義診人次數(shù)、減免病人費用比重等；服務(wù)及費用的合理性，如門(急)診次均費用、門(急)診次均費用中藥占比、住院次均費用、住院次均費用藥占比等；服務(wù)的質(zhì)量情況，如質(zhì)量管理年評分；服務(wù)對象的主觀評價方面，如患者公益性評分和患者滿意度評分等；服務(wù)的效率方面，如人均年門(急)診服務(wù)量、人均年住院服務(wù)量等。這些指標(biāo)均通過了兩輪的咨詢，具有較高的認(rèn)可度。

經(jīng)過兩輪Delphi專家咨詢，納入率高于70%的17個指標(biāo)得以明確，納入率在40%～70%的指標(biāo)減少到5個，納入率低于40%的指標(biāo)亦有較廣泛的共識。Delphi咨詢?nèi)〉昧艘庖娳呁念A(yù)期效果。

3.3 部分公立醫(yī)療機構(gòu)公益性評價指標(biāo)仍存爭議

盡管通過Delphi專家咨詢初步匯總了各方面專家意見較一致的方面，但是研究者也明顯地感受到專家意見的不統(tǒng)一。部分專家的建議甚至存在矛盾，有些專家認(rèn)為較好的指標(biāo)，有些專家認(rèn)為完全不是一個適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)。如交叉補貼指數(shù)，反映有醫(yī)療保險人群和無保險人群利用住院服務(wù)的差異情況，間接反映醫(yī)療機構(gòu)的公益性。[3]國內(nèi)已有實證研究先例。[4-5]但是有許多專家認(rèn)為不合適，其第二輪的納入率僅為48%。

關(guān)于救助基金投入比重，專家態(tài)度分歧較為明顯。有部分表示支持“醫(yī)院資金使用用途在很大程度上能夠體現(xiàn)公益性”、“核心重要指標(biāo)”；但許多專家則表示懷疑“醫(yī)療救助是政府責(zé)任，要注意避免產(chǎn)生誤導(dǎo)”、“不可持續(xù)”、“醫(yī)院是非營利性機構(gòu)，提供醫(yī)療救助基金不應(yīng)是醫(yī)院的義務(wù)”、“公益性不等于慈善，若納入對醫(yī)院發(fā)展有不好的引導(dǎo)性”。

又如，減免病人費用比重，一些專家認(rèn)為“醫(yī)院應(yīng)主動承擔(dān)社會責(zé)任”、“根據(jù)不同醫(yī)院級別，減免額度應(yīng)有所不同”之外，也有專家提出“(這)不是可持續(xù)的公益性功能”、“不是醫(yī)院的直接責(zé)任”、“基本醫(yī)療保障體系已基本健全，此指標(biāo)沒意義，也無法操作，減免費用應(yīng)是對特困群體，屬于民政的救助部分”。

這些矛盾與問題，本研究考慮兩個策略：首先，需要在一些地區(qū)的一些公立醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行實證研究，評估這些指標(biāo)采集的可行性和真實性，在實證的基礎(chǔ)上，運用統(tǒng)計學(xué)手段分析這些指標(biāo)是否是公益性評價的核心指標(biāo)或是關(guān)鍵指標(biāo)；其次，能否形成公益性評價的指標(biāo)庫或是指標(biāo)集，廣納指標(biāo)，具體評價時遴選部分指標(biāo)進(jìn)行考察，因此在指標(biāo)篩選進(jìn)入方面以放寬為宜。也正是由于這些考慮，本研究尚未最終確認(rèn)指標(biāo)，并未確定指標(biāo)的權(quán)重，系統(tǒng)完整的公立醫(yī)療機構(gòu)公益性評價指標(biāo)體系尚需深入研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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[3] 陳家應(yīng), 嚴(yán)非, 舒寶剛. 差別指數(shù)用于居民健康公平性評價[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2001, 4(4): 161-163.

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